Варикозна хвороба нижніх кінцівок (ВХНК) займає першочергові позиції серед хірургічної патології судин. Захворювання викликано незворотними змінами стінки підшкірних, комунікантних, глибоких вен та їх клапанів, має спадкову схильність і хронічне перебіг. ВХНК характеризується порушенням кровотоку в венозній системі за рахунок розвитку вертикальних та горизонтальних рефлюксів, дисфункції м’язової венозної помпи нижніх кінцівок, варикозним переродженням венозної системи, набряком та лімфостазом периферичних відділів нижніх кінцівок. На цьому фоні розвиваються трофічні виразки шкіри та підшкірної клітковини аж до утворення паратрофічних мікробних екзем і хронічних мокнучих виразок в нижніх відділах гомілки.

Флебектомія - ефективність методу та його недоліки

Варикозна хвороба нижніх кінцівок зустрічається у 26-38% жінок та 14-20% чоловіків. Захворювання знижує якість життя пацієнтів, починаючи від косметичних та естетичних проблем на ранніх стадіях і закінчуючи важкою інвалідизацією у випадку появи трофічних порушень та виразок.

Донедавна єдиним ефективним методом лікування ВХНК вважалося хірургічне втручання, яке передбачало ліквідацію патологічних венозних рефлюксів. Під час виконання класичної флебектомії потрібно дотримуватись наступних правил:

• обов’язкове видалення стовбура великої підшкірної вени нижньої кінцівки з перев’язкою всіх приток в місці впадіння її в стегнову вену;
• видалення малої підшкірної вени при її варикозному розширені;
• перев’язка комунікантних вен;
• видалення варикозно розширених притоків.

Разом з тим, екстирпація (стрипінг) варикозно розширених вен має ряд недоліків:

• значна травматизація;
• утворення великих гематом по ходу видалених вен;
• пошкодження лімфатичних судин та нервових стовбурів;
• інфекційні ускладнення;
• тривалий період непрацездатності;
• незадовільний косметичний результат;
• великий відсоток рецидивів ВХНК (10-12%);
• коагульовані тканини не є джерелом вазоактивних компонентів (кінінів), що зменшує характер місцевого запалення у порівнянні з іншими пошкодженнями;
• відсутня кровотеча з навколишніх тканин у зоні дії лазеру;
• сповільнена резорбція коагульованих тканин макрофагами та нейтрофілами;
• зменшення больового синдрому в зоні дії лазеру;
• мінімальна мікробна забрудненість лазерної рани, що зменшує ексудативний компонент запалення.

Сьогодні, враховуючи потребу часу до лікування варикозної хвороби - максимальний радикалізм при мінімальній інвазії, все частіше в комплекс лікування включаються малоінвазивні технології, до яких відносяться ендовенозні втручання з використанням лазерної енергії або радіочастотного випромінювання. Дані способи лікування можуть використовуватись у якості самостійних методик або як складова частина комбінованої флебектомії.

Механізми дії ЕВЛК (ендовенозної лазерної коагуляції)

Ендовенозне лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок - це малоінвазивне втручання, в основі якого лежить термічне пошкодження стінки вени контрольованою дозою теплової енергії, яка створюється в просвіті вени гнучким світловодом хірургічного лазера. Це викликає оклюзію варикозне розширеної вени без її анатомічного видалення.

Ендовенозна лазерна коагуляція є найменш травматичним, має максимально виражені косметичний та функціональний ефекти, мінімізує час перебування у стаціонарі, а в деяких випадках процедура може виконуватись в амбулаторних умовах.

Зміст оперативного втручання - це локальне термічне пошкодження стінки вени лазерним випромінюванням визначеною довжиною хвилі, що веде до виключення вени з патологічного кровотоку, її облітерації та ліквідації патологічного рефлексу.

В Україні ЕВЛК почали застосовувати в клінічній практиці з 2005 року в інституті хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова. Поштовхом до широкого використання даної методики стала поява портативних та простих в обслуговуванні напівпровідникових лазерних апаратів.

Оклюзія вен під дією лазеру відбувається наступним чином: енергія світла (лазер) в судинах поглинається гемоглобіном еритроцитів та протягом декількох мілісекунд трансформується в тепло (95-1000ºС), яке викликає закипання (вапоризацію) плазми та формених елементів крові, термічний опік ендотелію вени та формування у просвіті щільного тромбу, який швидко переходить у фазу організації. Також теплова енергія викликає спазм вени, термічний опік та термокоагуляцію ендотелію та стінок судин. Результатом дії лазера є первинне склеювання судин адекватній еластичній компресії кінцівки після втручання.

Безпека ендовенозної лазерної коагуляції залежить від мінімального поглинання енергії лазерного випромінювання навколишніми тканинами та шкірою, основними компонентами яких є вода та меланін.

Потрібно пам’ятати, що запальна реакція тканин після дії лазера має такий самий перебіг, як і при термічних пошкодженнях іншої етіології. Але є ряд певних особливостей перебігу «лазерного» запалення:

Для виконання ЕВЛК використовують високоенергетичні напівпровідникові лазери, котрі генерують випромінювання в діапазоні 800-1600 нм. Лазери з довжиною хвилі 940 та 980 нм є "гемоглобінопоглинаємими". Але найбільш безпечними вважаються апарати, що генерують світлові хвилі довжиною 1030 та 1470 нм, через їх мінімальну проникність в навколишні тканини.

Показання та протипоказання до використання ЕВЛК

На сьогодні виділені основні групи пацієнтів, для яких можливість успішного використання методу ЕВЛК не підлягає сумніву. Процес підбору хворих повинен включати в себе визначення відповідності стану пацієнта перерахованим нижче критеріям:

1. Розширення ВПВ біля гирла не повинно перевищувати 10 мм. (за даними УЗ-контролю у вертикальному положенні хворого).
2. Невелика кількість варикозно розширених притоків.
3. Рівний стовбур ВПВ (МПВ). Якщо магістральна судина робить різкий вигин, дозволяється введення двох світлодіодів вище і нижче вигину.
4. Трофічні зміни гомілки.

ЕВЛК може виконуватись у комплексі з будь-якими видами хірургічного лікування рефлюксу по ВПВ та МПВ. За допомогою цієї методики відбувається корекція вено-венозних горизонтальних рефлюксів при наявності посттромбофлеботичного синдрому нижніх кінцівок. Окрім того, безконтактну лазерну коагуляцію можна використовувати для лікування судинних захворювань шкіри:

• ретикулярний внутрішньо-шкіряний варикоз;
• гемангіоми;
• телеангіоектазії.

Існує декілька груп протипоказань до ЕВЛК - загального характеру та місцевого.

Протипокази загального характеру

• Важкі порушення життєво важливих органів та систем.
• Гострі системні та інфекційно-запальні захворювання.
• Порушення системи гемостазу, гіперкоагуляційний синдром.
• Гематологічні та онкологічні захворювання.
• Хронічна ішемія нижніх кінцівок.
• Попередньо перенесена тромбоемболія легеневої артерії.
• Лімфатична недостатність нижніх кінцівок (слоновість).
• Неможливість ранньої активізації хворого після втручання.
• Неможливість створення адекватної компресії після втручання у пацієнтів, що страждають ожирінням.
• Значне розширення стовбуру ВПВ.
• Вогнища запалення в зоні втручання, мікробна екзема.
• Попередня стовбурова склеротерапія.
• Непереносимість використання еластичної компресії.

Протипокази місцевого характеру

За період з 2005 року по сьогодні в лікувальних закладах України виконано більше 6000 втручань з використанням різних методик ЕВЛК при захворюваннях вен нижніх кінцівок. Переваги даного способу лікування варикозної хвороби очевидні:

1. Зменшення тривалості оперативного втручання 1,5-2 рази.
2. Значне скорочення тривалості перебування хворого в стаціонарі - 80% прооперованих хворих не потребують стаціонарного лікування більше 1-2 діб.
3. Швидке відновлення працездатності (у 2 рази швидше, ніж після традиційного оперативного втручання).
4. У 93% хворих відбувається повна оклюзія коагульованих судин, у 4% - можливе виникнення дефектів втручання, які, проте, не мають клінічного значення. Лише 3% хворих потребують повторних коригувальних втручань.
5. Бактерицидна дія лазерного випромінювання дозволяє провести стерилізацію трофічних виразок гомілки перед операцією та попередити розвиток післяопераційних гнійно-некротичних ускладнень.
6. Частота рецидивів ВХ після ЕВЛК не перевищує міжнародні стандарти при виконанні класичної чи мініфлебектомії.

Основними апаратами, що використовуються для виконання ЕВЛК в Україні, є лазерний коагулятор "Ліка-хірург" та його модифікація "Ліка-хірург М". Перевагами даної апаратури є її висока якість, велика кількість насадок та маніпуляцій, цінова доступність, простота дезінфекції та стерилізації. Якість та ефективність виконання ЕВЛК за допомогою "Ліка-хірург" відповідає усім загальноприйнятим стандартам, а результат лікування такий же, як і у закордонних аналогів.

Використання цієї провідної методики терапії варикозної хвороби впроваджується в багатьох лікарнях України. Так в КУ ЦМЛ №2 м. Житомира на базі хірургічного відділення №1 була встановлена сучасна апаратура для ЕВЛК, а лікарі пройшли відповідну підготовку і успішно лікують варикозну хворобу нижніх кінцівок за допомогою ендовенозної лазерної коагуляції. Результати ЕВЛК, що була проведена в КУ ЦМЛ №2, підтверджують загальносвітовий досвід ефективності та доступності лазерної коагуляції судин.

Центральна міська лікарня №2,
м. Житомир, Україна