Міщеряков І.В.,
зав. хірургічним відділенням ЖООД
згідно методичних рекомендацій МОЗ від 22 вересня 2009р.
Проблема діагностики та лікування раку шлунку на сьогоднішній день залишається однією з найбільш актуальних проблем у сучасній онкології.
Захворюваність на рак шлунку залишається традиційно високою у більшості країн світу, причому серед чоловіків вдвічі вища, ніж серед жінок.
Щорічно у світі реєструється до 750 тис. нових випадків. У структурі захворюваності чоловічого населення рак шлунку посідає на Україні третє місце, жіночого населення - п'яте. Разом з тим, у структурі смертності посідає друге місце як у чоловіків (після раку легень), так і у жінок (після раку грудної залози).
У 2008 році захворюваність на рак шлунку в Україні була 24,7 на 100 тис. населення, що перевищує загальний світовий показник - 20,3. Мінімальний рівень захворюваності у світі виявлено у жінок білої раси США - 3,1 на 100 тис., а максимальний у чоловіків Японії - 114,7 на 100 тис..
В Україні смертність від раку шлунку у 2006 році становила 21,2 на 100 тис. (серед чоловіків - 27,7, серед жінок - 15,6), у світі відповідно 12,0 на 100 тис. населення (серед чоловіків - 18,9, серед жінок - 7,5). З числа вперше захворілих на рак шлунку в Україні не прожило року 62,6% хворих.
Частота діагностики раку шлунку в І-ІІ стадіях досить низька і становить лише 8-12% серед вперше виявлених. Велику групу складають хворі, у яких на момент звернення за медичною допомогою діагностують IV стадію хвороби. Тільки у 20-30% хворих з уперше виявленим раком шлунку можливо виконати радикальну операцію, і з них лише 3-5 осіб із 100 живуть понад 5 років. Виживання хворих із локалізованими пухлинами значно краще, ніж із розповсюдженими (інфільтративними).
При профоглядах виявлено лише 19 хворих.
Серед хворих у 3 стадії 5 років живуть лише 20-30%. А якщо уражений весь шлунок, то це складає 7-15%.
Не прожило до року вперше виявлених за 2009 рік хворих 63,3%, що є більш правдивим показником занедбаності (по Україні 61,4%).
Розглянувши цифри за 12 місяців поточного року, хочеться із жалем відмітити, що серед 289 хворих, яких вперше виявлено із цією хворобою 110 чоловік у 4 стадії (38%). Це ті люди, яких ми тільки взяли на облік, а не допомогли лікуванням. І лише 127 хворих (43%) виявлені у 1 та 2 стадіях, якщо правильна гістологічна діагностика,та 52 хворих (19%) у 3 стадії.
Проте потрібно відмітити, що вірнішим показником занедбаності є не питома вага 4 стадії, а питома вага померлих до року хворих. Цей показник не можливо виправити довільно. Тільки 7 районів у нашій області мають смертність до року меншу за 50%, решта від 50 і до 81%. Цей показник по області у два рази більший за показник питомої ваги 4 стадії. І це є наша дійсна цифра - 60%. Тобто тільки 4 пацієнти із 10 з раком шлунку переживають перший рік після встановлення діагнозу.
Тому одним із найважливіших завдань своєчасної діагностики раку шлунку є виявлення пухлини на доклінічній стадії, коли можливе радикальне оперативне втручання з мінімальним об'ємом (ендоскопічна резекція слизової оболонки).
Рак шлунку є складним у діагностичному плані. Причинами пізньої діагностики є частіше мало або безсимптомний перебіг захворювання. Клінічні прояви інших захворювань шлунку (хронічний гастрит, виразкова хвороба) теж маскують рак шлунку. Тому зусилля фахівців спрямовані на пошук критеріїв ранньої діагностики раку шлунку, яка може вирішуватися методом скринінгу.
Програма скринінгу раку шлунку, яка існує багато років у Японії, забезпечила вельми позитивні результати: рівень смертності від раку шлунку знизився на 68% у чоловіків і на 37% у жінок. Однак застосування масового скринінгу є економічно невиправданим у країнах з нижчою, чим у Японії, захворюваністю на рак шлунку. Тому, в більшості країн застосовують не масовий скринінг, а скринінг спеціально визначених груп ризику. Тобто виявлення передракових станів, передракових змін слизової оболонки шлунку і раннього раку шлунку. До передракових станів відносять захворювання, що зумовлюють значне збільшення ризику виникнення раку, до передракових змін - морфологічні зміни тканини, в якій рак може розвинутися з більшою ймовірністю, ніж в нормальній тканині.
Передракові стани
1. Хронічний гастрит
Концепція про хронічний гастрит, як передраковий стан, з явилась ще в добіопсійному періоді і була заснована на частому виявленні хронічного гастриту у хворих на рак шлунку при вивченні операційного і секційного матеріалу. Можливість виникнення раку шлунку на фоні хронічного гастриту є морфологічно обгрунтованою, оскільки найбільш характерною ознакою хронічного гастриту, особливо атрофічного, є порушення клітинного оновлення з домінуванням фази проліферації над фазою диференціації. Дисрегенераторні зміни поверхнево-ямкового та залозистого епітелію призводять до виникнення злоякісного росту.
У хворих на рак шлунку І-ІІ стадії атрофічний антральний гастрит виявляється у 37,2%, фундальний - у 48,3%, при раку ІІІ-ІV стадії ці показники зростають до 63,5 та 83,8% відповідно. Не можливо виключити, що причиною наявності у хворого і раку і гастриту може бути впливом однакових генетичних або фенотипних факторів. Можливість для хворого на важкий антральний або фундальний гастрит захворіти раком шлунку протягом 5-10 років називають кумулятивним ризиком. Найбільший кумулятивний ризик (до 30%) мають ті пацієнти, у яких атрофічний гастрит діагностований в молодому віці.
2. Інфекція Helicobacter Pilori
Аналіз проблеми "Helicobacter Pylori і рак шлунку", проведений міжнародним агентством по вивченню раку ВООЗ у 1994 році відніс цю інфекцію до канцерогенів 1-ої групи. Епідеміологічні дослідження показали, що рак шлунку у інфікованих H.Pylori зустрічається в 4-6 раз частіше, ніж у не інфікованих. В країнах з високим ризиком раку шлунку ураження H.Pylori шлунку настають вже в ранньому дитинстві, і це дає підстави вважати, що така тривала бактеріальна контамінація може бути причиною переходу хронічного гастриту в рак шлунку.
Рак шлунку згідно цим уявленням розглядається як результат тривалого багатофакторного процесу, при якому клітинні зміни зумовлені порушенням мікрооточення, головною причиною котрих вважають H.Рylori. Дія канцерогенів спрямована на генеративну зону слизової оболонки, в якій постійно проходить новоутворення клітин. Нормальна слизова оболонка шлунку має захисні механізми, що запобігають проникненню у цю регенераторну зону потенційних канцерогенів. Першою перешкодою на шляху канцерогенів є муцин, що вкриває слизову оболонку. H.Pylori значно знижує продукцію і порушує протекторні властивості муцина, що послаблює захисний механізм. Другою перешкодою на шляху канцерогенів є міжклітинні щільні контакти, які також пошкоджуються H.Pylori.
Отже, під дією H.Pylori порушується система клітинного оновлення в шлунку, результатом чого може стати заміщення шлункового епітелію метапластичним, диспластичним і в кінцевому результаті неопластичним.
3. Виразкова хвороба шлунку
Багато років поспіль виразку шлунку вважали передраковим станом, розробляли критерії морфологічної диференційної діагностики між раком з виразки і звиразкованим раком. Раком з виразки можна вважати випадки, коли при патогістологічному дослідженні виявляються всі мікроскопічні ознаки хронічної виразки, а в її краях знаходять елементи пухлини. М'язова оболонка при цьому зруйнована і, як правило, заміщена грубоволокнистою сполучною тканиною. Морфологічні дослідження про рак з виразки підтверджуються і клінічними даними - наявністю в анамнезі виразкової хвороби. Широке впровадження гастроскопії з гастробіопсією призвело до перегляду уявлень про малігнізовану виразку. Систематичне дослідження виразок дозволило встановити, що вони малігнізуються вкрай рідко (частота малігнізації не перевищує 1%). В той же час виявилось, що ранній рак шлунку може існувати протягом багатьох років, періодично звиразковуватися і набувати ознак хронічної виразки, причому картина "раку в краї виразки" може утворитися внаслідок руйнування центральної частини пухлини шлунковим соком. Не зважаючи на те, що на сьогоднішній день виразку шлунку більшість авторів не вважають предраком, її необхідно ретельно досліджувати з використанням множинних (політопних) біопсій.
4. Аденома шлунку
Аденоми шлунку відносять до пухлин. Вони зустрічаються переважно в антральному та кардіальному відділах органу, частіше на широкій основі, однак іноді мають ніжку. Виділяють папілярні, тубулярні і папілярно-тубулярні аденоми. Папілярна аденома представлена вузькими або широкими виростами, а тубулярна - розгалуженими залозами. За типом клітин аденоми поділяються на аденоми з кишкового або поверхнево-ямкового епітелію. Епітелій аденом завжди має ознаки дисплазії різного ступеню (легка, помірна та тяжка).
Аденоми схильні до малігнізації, яка залежить від розмірів аденоми. Частіше злоякісна трансформація відбувається в аденомах, що мають діаметр більше 2 см.. Ендоскопічна поліпектомія дрібних аденом може призвести до зниження кількості малігнізованих аденом.
В останні роки виділяють так звані «пласкі аденоми» шлунку, подібні до давно відомих пласких аденом ободової кишки. В шлунку вони частіше локалізуються в дистальному відділі. Мікроскопічно вони мають вигляд тубулярних аденом з ознаками дисплазії шлункового епітелію.
5. Гастроезофагальна рефлюксна хвороба
ГЕРХ характеризується наявністю ознак рефлюкс-езофагіту і пов'язаних з ним ускладнень, до яких відносяться ерозії і виразки, а також структурні порушення у вигляді рубцевої деформації. Ерозії в стравоході мають зазвичай лінійний характер, можуть займати частину стінки або весь периметр, можуть розміщуватися від кардіального до проксимального його відділів. Виразки стравоходу, як наслідок ГЕРХ, як правило, виявляються у поєднанні з запальними змінами його слизової оболонки.
Одним із серйозних ускладнень ГЕРХ є стравохід Баррета, який асоціюється з підвищеним ризиком розвитку аденокарциноми стравоходу. Обов'язковою специфічною морфологічною ознакою СБ є циліндрична метаплазія епітелію в дистальній частині стравоходу за фундальним, кардіальним або інтестінальними типами.
Діагностика СБ базується на ендоскопічному виявленні циліндричної метаплазії в дистальній частині стравоходу з морфологічною верифікацією спеціалізованої кишкової метаплазії. Циліндричний епітелій в стравоході яскраво червоного кольору, "оксамитовий", що різко відрізняється від блідого, тонкого плаского епітелію стравоходу. Для забезпечення доказовості ендоскопічного діагнозу СБ і точного визначення довжини ділянки циліндричної метаплазії згідно Празьких критеріїв (2004р.) необхідно визначити рівень стравохідно-шлункового переходу (проксимального рівня шлункових складок), хіатального звуження стравоходу, відстань від стравохідно-шлункового переходу до рівня циркулярного сегменту метаплазії (критерій "С") і до проксимальної точки найдовшого язика циліндричної метаплазії (критерій "М"). В залежності від зміщення рівня Z-лінії вище стравохідно-шлункового переходу розрізняють довгий сигмент СБ (більше 3 см.), короткий сегмент (менше 3 см.), СБ в ставохідно-шлунковому переході. При СБ нерідко відмічаються виражені запальні зміни слизової оболонки стравоходу у вигляді ерозивно-виразкового ураження з розвитком стриктур і рубцевих втягнень.
Передракові зміни
1. Кишкова метаплазія
Кишкова метаплазія є частим патоморфологічним явищем. При атрофічному гастриті і раку шлунку її знаходять практично у 100% випадків, при виразках шлунку - у 80%. Діагностувати кишкову метаплазію можна не лише при гістологічному дослідженні, але й макроскопічно під час ендоскопічного дослідження. Кишкову метаплазію шлунку поділяють на повну (тонкокишкову) і неповну (товстокишкову). Для першого варіанту характерна наявність всіх клітин, що властиві тонкій кишці "келихоподібні" клітини межують з ентероцитами, які не секретують слиз. Глибокі відділи ямок подібні на кишкові крипти. Вони вистелені базофільним епітелієм, містять клітини Панета, що за своєю будовою нагадують ацинарні клітини підшлункової залози. Клітини Панета є найбільш важливою ознакою повної кишкової метаплазії. При неповній кишковій метаплазії келихоподібні клітини розміщені серед високих призматичних клітин, що подібні на колоноцити. Клітини Панета не виявляються. В епітелії відмічається поліморфізм ядер, збільшення ядерно-цитоплазматичного співвідношення. На відміну від повної метаплазії при неповній метаплазії поверхневі відділи шлунку майже не відрізняються від глибоких, що свідчить про порушення визрівання клітин. Оцінюють також об’єм кишкової метаплазії: слабка займає до 5% поверхні шлунку, помірна до 20%, виражена - понад 20%.
2. Дисплазія
Про дисплазію слизової оболонки шлунку можна стверджувати при наявності клітинної атипії, ознак дисдиференційовки епітелію і порушення структури. Однак головною відмінністю дисплазії від раку є відсутність власної пластики слизової. В залежності від виразності структурних змін виділяють 3 ступені дисплазії: І - легкий, ІІ - помірний, ІІІ - виражений.
Дисплазія І ступеня характеризується гіперпластичними та запальними змінами і посиленим клітинним оновленням. Така дисплазія характеризується подовженням ямок, гіперхроматозом ядер, збільшенням їх діаметра та ядерно-цитоплазматичного співвідношення. При дисплазії ІІ-ого ступеня вираженість вищеописаних змін зростає. При дисплазії ІІІ ступеня її ділянки мають вигляд потовщень слизової оболонки, в якій виділяють дві зони. Зовнішня - утворена щільно розміщеними залозами, вистеленими базофільними стовпчастими клітинами з подовженими ядрами, іноді зустрічаються келихоподібні клітини. Характерні папіломатозні розростання епітелію. Внутрішня зона представлена пілоричними залозами або кишковими криптами. Перифокально завжди спостерігаються ознаки кишкової метаплазії.
3. Ранній рак шлунку
Цей рак шлунку виявляється в межах слизової оболонки та підслизової основи без ознак ураження м'язового шару, розміри пухлини можуть перевищувати 2 см. в діаметрі. Виділяють М-тип раннього раку, коли пухлина обмежується лише слизовою оболонкою та SM-тип при поширенні пухлини на підслизову оболонку.
За класифікацією Японського товариства гастроінтестінальної ендоскопії виділяють три типи раннього раку шлунку: І тип, що підвищується над слизовою оболонкою, ІІ тип - поверхневий, який поділяють на три підтипи: ІІа - поверхнево-припіднятий, ІІб - поверхнево-плаский, ІІс - поверхнево-вдавлений, ІІІ тип - заглиблений.
Тип І і тип ІІ раннього раку шлунку розвиваються з аденоматозного поліпа, або може бути проявом екзофітного росту пухлини, що виникає з осередків проліферації шийкового або ямкового епітелію слизової при атрофічному гастриті. Тип Іс може розвиватися на фоні виразки, що зарубцювалась або має тенденцію до рубцювання. Тип ІІІ розвивається на фоні хронічної глибокої виразки шлунку.
Ранні форми раку, як правило, розвиваються на тлі наявних патологічних змін інших захворювань шлунку і не мають своєї специфічної картини. Більшість хворих мають скарги на біль в епігастрії, слабкість, нудоту, рідше - втрату апетиту і схуднення. Ранній рак шлунку може проявлятися шлунково-кишковою кровотечею.
При ранньому раку, коли патологічний процес обмежений лише слизовою оболонкою, мікрометастазування в регіонарні лімфовузли відмічається у 4% хворих, а 5-річне виживання при своєчасному лікуванні складає майже 100%. При ураженні пухлинним процесом слизової оболонки і підслизової основи 5-річне виживання становить 90%, а мікрометастазування відбувається у 50% хворих.
Програма скринінгу раку шлунку
Скринінг - це є система застосування тестів і процедур з метою виявлення ступеню ризику та розвитку захворювання серед осіб, які не звертались до лікаря з приводу симптомів даного захворювання.
Відносно раку шлунку необхідно проводити скринінг осіб старших 40 років з метою виявлення груп ризику виникнення раку шлунку і подальшого динамічного ендоскопічного спостереження за ними, включаючи гастробіопсію та лабораторні онкомаркерні дослідження крові. Важливою умовою для покращення результатів діагностики раннього раку шлунку є кооперація між лікарями ендоскопістами, морфологами та клініцистами.
До впровадження в широку практику ендоскопічних методів діагностики рентгеноскопія шлунку була чи не єдиним методом діагностики раку шлунку. Сьогодні цей метод поступається ендоскопії в діагностиці епітеліальних пухлин шлунку і зберігає свою значимість в діагностиці епітеліальних пухлин. Тому цей метод теж має право на життя. Недоліками методу є променеве навантаження на пацієнта і неможливість провести морфологічну верифікацію виявлених змін.
Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є методом вибору при необхідності дослідження цих органів. Сучасні можливості методу дозволяють провести макроскопічне і мікроскопічне дослідження органів, виконати забір секрету та тканин, при необхідності провести селективні, невідкладні лікувальні маніпуляції. ЕФГДС забезпечує швидкий і надійний доступ до верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, процедура не є обтяжливою для пацієнта, не потребує тривалої підготовки. Останнім часом спостерігається креативний розвиток ендоскопічних методів діагностики і лікування. Еволюція від традиційних оптоволоконних до відеоскопічних досліджень дозволяє значно підвищити рівень та якість діагностики. Широко застосовуються методики біопсії, хромоендоскопія, відео ендоскопія з високою розподільною здатністю, ендоскопія зі збільшенням, вузько смугова візуалізація, трансназальна гастроскопія, ендоскопічна флюоресценція, ендоцитоскопія, ендоскопічна лазерна конфокальна мікроскопія, оптична когерентна томографія, методи ендосонографії. Використання цих методів забезпечує високу ефективність в діагностиці раннього раку шлунку та передракових змін.
Враховуючи роль НР y канцерогенезі шлунку, при кожній ЕФГДС слід брати зразок матеріалу з антрального відділу шлунку для діагностики НР.
Важливою складовою комплексного діагностичного відстеження в онкології є пухлинні маркери. Однак їх використання для раннього визначення онкологічних захворювань має певні обмеження, оскільки жоден із них не має 100% специфічності та чутливості. Тому, онкомаркерні дослідження можуть бути використані як допоміжні у комплексі з іншими клінічними методами. Для діагностики шлунково-кишкової онкопатології використовують поки лише два маркери - РЕА "раково-ембріональний антиген", та СА 19-9 "карбогідратний антиген".
ВИСНОВОК
Впровадження алгоритму скринінгу передракових змін та раку шлунку дасть змогу:
- Підвищити ефективність виявлення раку шлунку на ранніх стадіях.
- Забезпечити оптимальну тактику лікування хворих на рак шлунку з використанням органозберігаючих операцій, які виконуються за допомогою сучасних малоінвазивних технологій.
- За рахунок виконання економних оперативних втручань забезпечити зниження витрат на лікування та реабілітацію хворих.
Забезпечити покращення безпосередніх та віддалених результатів лікування, якості життя при проведенні органозберігаючих малоінвазивних операцій, виконання яких можливе лише при вчасно діагностованому ранньому раку шлунку.
|
|
| Діаграма. Алгоритм скринінгу передракових змін і раннього раку шлунку |
