Рак шлунку та сучасні тенденції

Середа, 07 травня 2014, 11:36
Друк

Міщеряков І.В.,
зав. хірургічним відділенням ЖООД


Рак шлунку відноситься до онкологічних хвороб, які в більшості випадків мають неблагоприємний прогноз. Діагностика раку шлунку ускладнюється відсутністю ранніх симптомів захворювання і тому частіше всього виявляють його на пізніх стадіях. Орієнтація в діагностиці по клінічним проявам раку шлунку (по принципу самозвернення) призводить до того, що виявляються лише занедбані форми хвороби. В 2011 році у світовій популяції зареєстровано майже 1 млн. нових випадків раку шлунку та біля 800 тис. смертельних випадків. При цьому останнім часом збільшується кількість випадків раку стравохідно-шлункового переходу. Рак шлунку досягає 50% всі пухлин ШКТ і 10-15% від загальної кількості пухлин. В першій десятці по рівню захворюваності знаходяться: Японія, Китай, Білорусія, Росія, Естонія і також Україна. Рак шлунку займає четверте місце у світі серед усіх злоякісних пухлин. Серед чоловік поширеність цієї хвороби у два рази більше чим у жінок. За останні 50 років рак шлунку займає друге місце по смертності серед чоловіків та четверте у жінок. В економічно розвинутих країнах за останні 50 років відмічається зниження поширеності раку шлунку - більш ніж на 80%, але частота раку проксимального відділу шлунку в останні роки підвищується. Зниження захворюваності зв’язують із збільшенням вживання свіжих овочів та фруктів, меншим використанням солі та консервованих продуктів, лікування хронічних інфекцій, пов’язаних з H. Pylory, та проведенням скринінгу. 59% випадків раку шлунку у розвиваючих країнах та 63% у розвинених зв’язано із інфекцією, що викликана H. Pylory. Крім інфекцій, факторами, що підвищують ризик захворювання є вживання копчених продуктів, соленого м’яса або риби, маринованих овочів і недостатня кількість свіжих овочів та фруктів. Рак шлунку розвивається повільно на протязі багатьох років. До виникнення захворювання є передракові зміни. Проведення ендоскопічного скринінгу для виявлення раку шлунку широко використовують у Японії. Це призвело до різкого зниження смертності від цієї хвороби. П'ятирічне виживання хворих із раком шлунку у США складає 24%. При виявленні хвороби на ранній стадії цей показник досягає 61%. Але на ранній стадії діагностується лише 25% випадків, за виключенням Японії, де діагноз частіше всього виставляється на ранніх стадіях. В Європі даний показник становить 20% у чоловіків та 25% у жінок.

Програма ендоскопічного скринінгу раку шлунку, яка існує багато років у Японії, забезпечила вельми позитивні результати: рівень смертності від раку шлунку знизився на 68% у чоловіків і на 37% у жінок. Однак застосування масового ендоскопічного скринінгу є економічно невиправданим у країнах з нижчою, чим у Японії, захворюваністю на рак шлунку. Тому, в більшості країн застосовують не масовий скринінг, а скринінг спеціально визначених груп ризику. Тобто виявлення передракових станів, передракових змін слизової оболонки шлунку і раннього раку шлунку. Перспективним у цьому плані є впровадження серологічного скринінгу на основі виявлення рівня пепсиногену та антитіл до H. Pylory для виділення груп ризику розвитку дистального раку шлунку з послідуючим диспансерним (ендоскопічним) спостереженням за пацієнтами. У наших умовах можливий лише ендоскопічний скринінг. До передракових станів відносять захворювання, що зумовлюють значне збільшення ризику виникнення раку, до передракових змін - морфологічні зміни тканини, в якій рак може розвинутися з більшою ймовірністю, ніж в нормальній тканині. Для того щоб встановити патологію слизової оболонки необхідне гістологічне дослідження у кожного пацієнта, що звернувся із скаргами та проходить ендоскопічне дослідження. Щоб забезпечити достатній об’єм матеріалу для гістологічного дослідження, особливо при виразкових ураженнях, необхідний забір матеріалу з 8-10 ділянок. І тільки після результату морфологічного дослідження клініцист має право виставити діагноз патології шлунку та призначити лікування. Тому що агресивна терапія на сьогоднішній день призначена апріорі епітелізує виразкові зміни слизової оболонки , навіть якщо вони є проявом раку шлунку і замасковує протікання онкологічної хвороби аж до фінальної стадії. Фахівцями ЖООД у 2010 році розроблена скринінгова програма діагностики раку шлунку і поширена по районам області, але, на жаль, вона не працює. Її впровадження є нагальною потребою, якщо розглянути та проаналізувати наведені нижче дані.

Таблиця 1. Захворюваність у цифрах (2011 рік)
Світовий показник Україна Житомирська область
14,3 23,7 25,3

 

Таблиця 2. Смертність у цифрах
Світовий показник Україна Житомирська область
11,1 19,7 21,2

Захворюванність на 100 тис. населення у 2010 році становить 25,3 (у 2009 році - 24,0) у нашій області. Питома вага 4 стадії зменшилась (30,7 проти 36,3 у 2009 році). Але питома вага померлих до року виросла (57,1 проти 56,4 у 20009 році). Якщо додати до 4 стадії 3 (30,7+22,2=52,9, та додати не визначену стадію 3,8), якраз і виходить 57 відсотків померлих до року. А це є дійсний показник занедбаності хвороби. В першій та другій стадії у нашій області виявлено 42,1% хворих на рак шлунку. Тобто із 10 пацієнтів, які захворіли на рак шлунку у нашій області перший рік переживають лише 4. Це дуже сумна статистика.

Виявлення пухлини на 1 та 2 стадіях дає можливість повного вилікування пацієнта хірургічним шляхом - 5 літнє виживання після ендоскопічної мукозектоміі, за даними японських авторів, становить 99%. І не зважаючи на те, що біологічні параметри патології також у значній мірі впливають на прогноз протікання хвороби, раннє її виявлення надає значні переваги у лікуванні. Тому вирішення проблеми ранньої діагностики є єдиним ефективним методом позбавлення людини від онкологічної хвороби. На сучасному етапі хірургічний метод лікування раку шлунку є найбільш ефективним, що дозволяє збільшити виживання хворих. В залежності від зони ураження шлунку використовують три основні типи операцій: дистальну субтотальну резекцію, проксимальну субтотальну резекцію та гастректомію. Резекція шлунку забезпечує також краще паліативне лікування: усуває причину болей, дисфагії та кровотечі, зменшується кількість ракових клітин в організмі. Результати хірургічного лікування залежать від правильно вибраного об’єму резекції та техніки виконання. Стандартом на сьогоднішній день у всьому світі є виконання лімфодисекції D2, яка має багато особливостей та небезпечних моментів у виконанні. Звичайно, що результати лікування будуть кращі там, де займаються цією проблемою постійно, тобто у спеціалізованих закладах для лікування онкохворих. Хоча на сьогоднішній день охоплено спеціальним лікуванням лише 40,2% хворих із раком шлунку. Це дуже сумна статистика.

Променева терапія та хіміотерапія мають допоміжну роль.

У зв’язку з тим, що у більшості пацієнтів на рак шлунку захворювання діагностується на занедбаних стадіях, задача онкологів - знайти можливість допомогти цим хворим збільшити довжину життя. У цілому, сучасні медичні технології, на жаль, адаптовані до спеціалізованого лікування пухлин на пізніх стадіях онкологічного процесу. Тому для лікування таких хворих потрібні дорогі хіміопрепарати, які не кожна, навіть багата держава у змозі забезпечити всім пацієнтам безкоштовно. До останнього часу середня довжина життя метастатичним (поширеним) раком шлунку при наявних методах лікування не перевищувала один рік. Частота річного виживання, по різним оцінкам, становить менше 5-15%. З появою нових технологій вдається лікувати та продовжувати життя значній частині пацієнтів. На сьогоднішній момент великі надії у лікуванні даної патології покладають на використання таргертної терапії, про ефективність якої свідчать недавно отримані дані. Вплив таргертної терапії направлений на певні антиген-мішені на ракових клітинах і дає можливість досягти високої специфічності впливу на пухлину. Однак різні види пухлин, як і різні клітини у складі пухлини, відрізняються по антигенному складу, тому таргертні препарати вирішують тільки частину задач і призначаються у складі комплексної терапії або як підтримувальне лікування. У пацієнтів, які знаходяться на пізніх стадіях хвороби, таргертні препарати реально допомагають затримати прогресування, покращують виживання та якість життя, але, на жаль, не виліковують. Вплив хіміопрепаратів у певній мірі залежить і від морфологічної структури пухлини. Морфологічно рак шлунку включає декілька підтипів: аденокарціному, папілярну, тубулярну та муцинозну аденокарціноми, персневидноклітинний, аденоплоскоклітинний, плоскоклітинний, мілкоклітинний, недиференційований рак. Серед мікроскопічних класифікацій популярна класифікація Lauren, яка виділяє два типа аденокарціном шлунку: інтестінальний (кишечний) та дифузний. Дифузний тип частіше спостерігається у хворих молодого віку, має тенденцію до інфільтративного росту та низької диференціровки, а також менш благоприємний прогноз. Тому пацієнти молодого віку погано реагують та піддаються нашому лікуванні. Інтестінальний тип частіше зустрічається у країнах з високою захворюваністю раком шлунку і характеризується більш благоприємним прогнозом. Можливо це є поясненням успішного лікування раку шлунку в Японії порівняно із європейськими країнами.

У ряді досліджень показано, що в 12-55% пухлин шлунку виявлена ампліфікація або гіперекспресія гена HER2, який бере участь в процесах проліферації, апоптоза, адгезії, міграції та диференціровки ракових клітин та свідчить про агресивність процесу та поганий прогноз. В цьому випадку перспективне використання рекомбінантних гуманізованих моноклональних антитіл, що селективно взаємодіють з позаклітинним доменом рецептора епідермального фактору росту людини (HER2). На сьогоднішній день найбільш перспективним є використання трастузумаба (герцептина). Призначення цієї ефективної таргертної терапії можливе лише після ретельного відбору пацієнтів по HER2-статусу, оскільки лише у цієї групи пацієнтів лікування буде ефективним. Але для такого відбору необхідно мати серйозну гістологічну та імуногістохімічну лабораторію, що, на жаль, для нас є недосяжною мрією.

У світі очікують, що найближчим часом з’являться препарати, які здатні кардинально змінити прогноз пацієнта з поширеною онкологічною хворобою. Ціна їх буде сягати десятки та сотні тисяч євро всього лише на один курс лікування. Тому найбільш доцільним, у наших умовах, є використання грошей на закупівлю діагностичної апаратури (всього лише гастроскопи, апарати УЗ-діагностики, рентгенапарати), стимулювання та зацікавленість людей до здорового способу життя і харчування та обстеження свого організму. Адже виявлення та лікування хвороби на ранній стадії не потребує ніякої хіміотерапії, лише оперативного лікування, інколи навіть ендоскопічного в амбулаторних умовах, де пацієнт через кілька днів повертається до свого звичайного життя.