Регіональні протоколи лікування дітей із спеціальності "Дитяча хірургія" у Житомирській області

Головний позаштатний дитячий хірург УОЗ

П.С. Русак

Протокол лікування гострого апендициту у дітей	Протокол діагностики та лікування атрезії стравоходу у дітей
Протокол лікуванння інвагінації кишечника	Протокол лікування вродженого пілоростенозу
Протокол лікування відкритих пошкоджень черевної порожнини	Протокол лікування хвороби гіршпрунга у дітей
Протокол лікування закритих пошкоджень черевної порожнини	Протокол діагностики та лікування атрезії жовчних проток у дітей
Протокол лікування захворювань дивертикула Меккеля	Протокол лікування аноректальних вад розвитку у дітей
Протокол діагностики та лікування дітей з кровотечею із варикозно-розширених вен стравоходу	Протокол лікування защемленої пахвинної грижі
Протокол діагностики та лікування дітей з синдромом портальної гіпертензії	Протокол лікування вродженої пахвинної грижі у дітей
Протокол лікування злукової кишкової непрохідності у дітей	Протокол лікування крипторхізму у дітей
Протокол лікування гострого гематогенного остеомієліту	Протокол діагностики та лікування водянки яєчка і сім’яного канатика
Протокол лікування хронічного гематогенного остеомієліту	Протокол лікуванння Варикоцеле
Протокол лікування дітей з некротичним ентероколітом	Протокол лікування нориць пупка
Протокол лікування дітей з гастрошизісом	Протокол лікування омфалоцелє
Протокол діагностики та лікування вад розвитку, що проявляються низькою кишковою непрохідністю	Протокол хірургічного лікування незрощень верхньої губи та піднебіння
Протокол діагностики та лікування вад розвитку, що проявляються високою кишковою непрохідністю

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ У ДІТЕЙ

1. ШИФР МКХ-10 - К 35.0

2. НАЗВА ЗАХВОРЮВАННЯ (КЛІНІЧНІ ФОРМИ)

1) гострий катаральний апендицит - паросток виглядає гіперемованим, набряклим;

2) гострий флегмонозний апендицит - паросток покритий фібринозно-гнійним шаром, в порожнині очеревини є гнійний вміст;

3) гострий гангренозний апендицит - на стінці паростка є ділянки гангрени;

4) перфоративний апендицит - стінка паростка має перфоративний отвір, вміст в порожнині очеревини гнійний;

5) апендикулярний інфільтрат.

3. ДІАГНОСТИКА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1) збір анамнестичних даних (болі в животі, блювота, підвищення температури, неспокій або збудженість, відмова від їжі); обов’язково уточнюється давність захворювання;

2) пальпація живота - локальний біль у правій здухвинній ділянці або зправа від пупка, напруження м’язів у цій ділянці, позитивні симптоми подразнення очеревини;

3) загальний аналіз крові - лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням вліво.

У дітей молодшого віку гострий апендицит може проявлятися різким занепокоєнням, високою температурою тіла, багаторазовою блювотою, проносом.

Усі діти до 3-х років з болем в животі повинні направлятися в хірургічний стаціонар.

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1) діти з підозрою на гострий апендицит у більшості випадків на догоспітальному етапі не потребують лікування;

2) транспортування дітей з попереднім діагнозом "гострий живіт" тільки на ношах або на руках батьків;

3) при наявності блювоти - зондування шлунка;

4) з метою виключення нозологій, в основі яких лежить спастичний компонент (синдром подразненого кишечника, гастродуоденіт, коліт, доліхосігма), досвідчений лікар може призначити спазмолітики: но-шпа, платифілін, атропін, папаверін у вікових дозах на тлі обов’язкового подальшого спостереження

5) при наявності тяжкого стану і загрозі погіршення його під час транспортування - дитині необхідно провести інфузійну дезінтоксикаційну терапію з включенням антибактеріальних препаратів.

Застосування знеболюючих ліків, прикладання грілки протипоказано.

5. ДІАГНОСТИКА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1) Анамнестічні і клінічні дані.

Клінічна картина типового гострого апендициту у дітей старшого віку характеризується наявністю локального болю у місці проекції аппендикса, напруження м’язів у цій ділянці і позитивних симптомів подразнення очеревини.

При тазовому розміщенні аппендикса спостерігаються дізурічні розлади.

При ретроцекальному розташуванні паростка можуть бути болі у спині.

У дітей молодшого віку (до 3-х років) у зв’язку з особливостями клінічної картини гострого апендициту і труднощами діагностики показаний огляд у стані медикаментозного сну.

2) обов’язкова лабораторна діагностика:

а) загальний аналіз крові;

б) загальний аналіз сечі - діагностичне значення має виявлення 10-15 лейкоцитів в полі зору у хлопчиків і 20-30 лейкоцитів - у дівчаток;

в) біохімічне дослідження крові при наявності перитоніту

г) група крові та резус-належність;

3) додаткова інструментальна діагностика:

а) УЗД;

б) ЕГДФС;

4) обов’язкові консультації спеціалістів:

а) педіатра, ЛОР.

При неможливості виключити діагноз гострого аппендициту здійснюється динамічне спостереження в умовах хірургічного стаціонару - при цьому огляд проводиться кожні 2-3 години. Неможливість протягом 6 годин зняти діагноз є показанням до хірургічного втручання.

6. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

1) передопераційна підготовка:

ліжковий режим;

голод;

зниженя температури тіла;

регідратація по показанням;

введення антибіотиків;

2) оперативне втручання:

а) доступи:

Волковича-Д’яконова або Мак-Бурнея;

поперемінний;

поперековий Шпренгеля;

серединна лапаротомія (при розлитих перитонітах);

б) особливість хірургічної тактики при простому апендициті:

при відсутності змін з боку червоподібного відростка - до проведення апендектомії провести ревізію черевної порожнини, тазу, дистального відділу здухвинної кишки протягом до 1м. з метою виявлення дивертикула Меккеля або брижового лімфаденіту;

при мезаденіті необхідно вилучити лімфатичний вузол для проведення гістологічного дослідження.

в) методи апендектомії:

ампутаційний;

інвагінаційний;

екстирпаційний;

г) способи обробки кукси апендикса:

кісетний;

лігатурно-кісетний;

лігатурний;

д) показання для встановлення мікроіригатора - необхідність контролю гемостазу у черевній порожнині в зв’язку з травматичністю оперативного втручання - на 12 годин. Місцеве введення антибіотиків і антисептичних препаратів в черевну порожнину є недоцільним;

е) показання для дренування черевної порожнини - наявність абсцесу, розлиті перитоніти, невпевненість у повному видаленні паростка;

ж) апендикс та інші видалені тканини обов’язково направляються на гістологічне дослідження;

з) видалена з черевної порожнини рідина та гній надсилаються на бактеріологічне дослідження з метою ідентифікації флори та визначення її чутливості до антибіотиків.

7. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

1) вживання рідини:

через 3-6 годин дозволяється пити чай або воду;

2) харчування:

приймання їжі на наступну добу;

3) режим:

ліжковий протягом 2-3 діб;

наступні дні - загальний;

4) показання для переведення хворого у вудділення інтенсивної терапії:

необхідність корекції водно-електролітного балансу і білкових розладів;

5) антибіотикотерапія:

при простому гострому апендициті післяопераційна антибіотикотерапія як правило не проводиться, обмежуються введенням знеболюючих ліків при необхідності;

при деструктивних формах гострого аппендициту з перитонітом доцільним є призначення цефалоспоринів П-Ш покоління з аміноглікозидами та метронідазолом;

6) фізіотерапія:

УВЧ на сонячне сплетіння, електрофорез з 3% йодистим калієм;

7) вітамінотерапія;

8) шви знімають на 7 добу з рани у здухвинній ділянці і на 10 добу після серединної лапаротомії;

9) після перенесенного інфільтрату перед випискою виконується контрольнк УЗД черевної порожнини.

8. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Проводиться хірургом і педіатром поліклініки на протязі 2 тижнів після виписки із стаціонару при неускладнених формах апендициту і на протязі 2 місяців - при ускладнених.

Обмеження фізичних навантажень протягом 2 місяців.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАНННЯ ІНВАГІНАЦІЇ КИШЕЧНИКА

1. ШИФР МКХ-10 - К 56.1

2. КЛІНІЧНІ ФОРМИ - ТОНКОТОНКОКИШКОВА ІНВАГІНАЦІЯ

товстотовстокишкова інвагінація;

клубово-ободова інвагінація;

сліпо-ободова інвагінація;

змішана інвагінація.

3. КЛІНІЧНА КАРТИНА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

гострий початок захворювання: різкий неспокій, плач, вимушене положення дитини;

захворювання частіше зустрічається у віці від 3-х місяців до 1 року, після введення докорму;

раптовий схваткоподібний біль в животі з наявністю "світлих" проміжків в поведінці дитини кожні 10-15 хвилин, які поступово стають довшими;

блювота;

кров'янисті виділення з прямої кишки ("малинове желе");

здуття живота;

наявність інвагінату у черевній порожнині.

1) Терапія на до госпітальному етапі:

будь-яка терапія на догоспітальному етапі недоцільна, оскільки не має етіопатогентичної направленості.

Показана госпіталізація в ургентному порядку у відділення дитячої хірургії.

4. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

наявність типових клінічних симптомів інвагінації, вказаних вище;

наявність симптому "порожньої правої клубової ямки" (с-м Данса);

здуття та болючість живота при пальпації;

при пальпації живота можливість виявлення ковбасоподібної еластичної, рухомої пухлини, болючої, такої,що змінює своє розташування в залежності від тривалості захворювання;

при ректальному пальцевому дослідженні можливість визначення розслаблення анального сфінктера, порожньої ампули прямої кишки, кишкової кровотечі та інколи і "головки" інвагіната;

при пневмоіригографії - наявність гомогенної тіні інвагіната овальної форми з рівними контурами та "серпанок" повітря навкруги головки інвагіната.

1) Додаткові методи обстеження:

огляд дитини з пальпацією живота у стані медикаментозного сну;

УЗД органів черевної порожнини (для інвагінаціїї є характерним симптом "псевдонирки");

лапароскопія.

2) Диференціальну діагностику необхідно проводити з:

кишковою інфекцією;

гострим апендицитом;

абдомінальною формою хвороби Шенлейн-Геноха;

язвою дивертикула Меккеля;

поліпозом.

5. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА

здійснюється у відділенні інтенсивної терапії лікарем анестезіологом з метою корекції водних і електролітних порушень та кислотно-лужного стану в залежності від стану хворого:

зонд у шлунок;

антибіотикотерапія;

консультація педіатра, ЛОР, невропатолога.

6. КОНСЕРВАТИВНА ТЕРАПІЯ

Застосовуєтьчя в перші 18 годин від початку захворювання, або при тривалості кровотечі не більше 10 годин.

Здійснюється розправлення інвагіната повітрям під тиском 80-100 мм. рт. ст..

При неефективності консервативного лікування і пізніх строках захворювання показане хірургічне лікування.

7. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Пропонується поперечний доступ в правому нижньому квадранті живота.

Методи хірургічного втручання:

дезінвагінаця методом "видоювання" інвагіната;

якщо з’являються розриви кишки під час дезінвагінації, то здійснюється резекція інвагіната у межах здорових тканин з формуванням анастомозу "кінець - і - кінець";

резекція ілео-цекального кута з інвагінатом та накладання анастомозу "кінець - в - бік";

при дуже важкому стані дитини, некрозі кишки на тлі перитоніту доцільна 2-етапна операція - спочатку накладання ілеостоми, потім - анастомозу.

8. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

інфузійна терапія з метою корекції порушеного водно-електролітного, білкового обміну та кислотно-лужного стану;

дітям госпіталізованим в ранні строки захворювання, яким була проведена дезінвагінація, годування дозволяється через 6-8 годин, сціженим грудним молоком по 15-25 мл кожні 2-3 години з нічною перервою, зі збільшенням по 10-15 мл, доводячи до нормального рівня обсяг їжі на 3-4 добу;

профілактика парезу кишківника;

симптоматична терапія;

перев'язки із зміною асептичних пов'язок;

зняття швів на 7 добу.

9. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

здійснюється педіатром і хірургом за місцем проживання на протязі 1 року.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ВІДКРИТИХ ПОШКОДЖЕНЬ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

1. ШИФР МКХ-10 - S 30.8

2. КЛАСИФИКАЦІЯ ВІДКРИТИХ ПОШКОДЖЕНЬ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

1) Непроникаючі поранення:

з ушкодженням тканин черевної стінки;

з зовнішньо черевним ушкодженням підшлункової залози, кишечника, нирок, сечоводу, сечового міхура.

2) Проникаючі поранення:

без ушкодженням органів черевної порожнини;

з ушкодженням порожнинних органів черевної порожнини;

з ушкодженням паренхіматозних органів черевної порожнини;

з ушкодженням порожнинних та паренхіматозних органів.

3. ДІАГНОСТИКА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1) По можливості, збір анамнезу, оцінка ступеню свідомості та тяжкості стану.

2) Підрахунок і оцінка пульсу, частоти дихання, вимір артеріального тиску.

3) Загальний огляд і обстеження з метою виявлення травматичних ушкоджень.

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ.

1) Очищення ротової порожнини та носоглотки, при необхідності - інтубація трахеї.

2) Придання потерпілому горизонтального положення з опущеною головою і з поворотом її на бік.

3) Накладання асептичної пов'язки на рану. При випадінні внутрішніх органів (пасмо сальника, петля кишки) пов'язку необхідно покласти на органи, які випали, не вправляючи їх в черевну порожнину.

4) Проведення протишокових заходів (знеболення, інфузійна терапія).

5) Транспортування потерпілого в хірургічне відділення.

5. ДІАГНОСТИКА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1) По можливості, збір анамнезу, оцінка ступеню свідомості і тяжкості стану та скарг.

2) Загальний огляд і об'єктивне обстеження (підрахунок і оцінка пульсу, частоти дихання, вимір артеріального тиску, пальпація, перкусія, аускультація органів грудної та черевної порожнини).

3) Уважний огляд ран з оцінкою локалізації і характеру вхідного та вихідного отворів, наявності випадання органів черевної порожнини, кровотечі, виділення кишкового вмісту, жовчі, сечі.

4) Ректальне дослідження.

5) Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, сечі, біохімічні показники крові, визначення групи крові і резус-фактору.

6) Рентгенологічне обстеження: оглядова рентгенографія органів грудної та черевної порожнини в вертикальному положенні (при неможливості - в латеропозиції).

7) УЗД органів черевної порожнини (при необхідності КТ).

8) При наявності чи підозрі на ушкодження інших органів і систем - обов'язкова консультація проіфільних спеціалістів з необхідним розширенням об'єму обстеження.

9) При неможливості вирішити діагностично-тактичні питання неінвазивними методами показана лапароскопія, методика пошукового катетера, або діагностична лапаротомія.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА

1) Інфузійна терапія з метою дезінтоксикації, гемостазу, знеболення, корекції водно-електролітних і білкових зрушень у відділенні реанімації і інтенсивної терапії.

2) Передопераційна антибіотикотерапія.

6. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

1) Хворий з відкритим ушкодженням черевної порожнини підлягає негайному хірургічному втручанню.

2) При відсутності явних клінічних ознак проникаючого поранення проводиться первинна хірургічна обробка рани. Наявність дефекту в паріетальній очеревині є абсолютним показанням для серединної лапаратомії. Проводити лапаротомія шляхом розширенням рани, одержаної потерпілим, протипоказано із-за вірогідності її інфікування, нагноєння, а також не фізіологічності такого доступу.

7. ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА

При відкритих ушкодженнях паренхіматозних та порожнинних органів відповідае тактиці при закритих ушкодженнях.

8. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

1) Післяопераційне лікування проводиться під постійним наглядом хірурга у відділенні інтенсивної терпії.

2) Вживання рідини і харчування розпочинати при наявності перистальтики кишок і відсутності застійного вмісту в шлунку.

9. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ

Хворі, які перенесли відкриту травму черевної порожнини, повинні знаходитись на диспансерному обліку з періодичним проведенням лабораторного і УЗД контролю та курсів протиспайкової терапії. Ці заходи направлені на попередження ускладнень, а в випадках їх виникнення ─ на своєчасне виявлення і лікування.

10. НАПРАВЛЕННЯ НА САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ

вирішується при наявності показань.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЗАКРИТИХ ПОШКОДЖЕНЬ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

1. ШИФР МКХ-10 - S 30.0

2. КЛАСИФИКАЦІЯ ЗАКРИТИХ ПОШКОДЖЕНЬ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

1) Забій черевної стінки.

2) Закриті пошкодження порожнинних органів.

3) Закриті пошкодження паренхіматозних органів.

4) Закриті пошкодження порожнинних та паренхіматозних органів.

3. ДІАГНОСТИКА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1) По можливості,збір анамнезу,оцінка ступеню свідомості та тяжкості стану.

2) Підрахунок і оцінка пульсу,частоти дихання,вимір артеріального тиску.

3) Загальний огляд і обстеження з метою виялення травматичних ушкоджень.

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1) Очищення ротової порожнини та носоглотки, при необхідності-інтубація трахеї.

2) Придання потерпілому горизонтального положення з опущеною головою і поворотом її на бік.

3) Проведення протишокових заходів (знеболення, інфузійна терапія).

4) Транспортування потерпілого в хірургічне відділення.

5. ДІАГНОСТИКА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1) По можливості, збір анамнезу, оцінка ступеню свідомості і тяжкості стану та скарг.

3) Ректальне дослідження.

4) Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, сечі, біохімічні показники, визначення групи крові і резус-фактору.

5) Рентгенологічне обстеження: оглядова рентгенографія органів грудної та черевної порожнини в вертикальному положенні (при неможливості - в латеропозиції).

6) УЗД органів черевної порожнини (при необхідності КТ).

7) При наявності чи підозрі на ушкодження інших органів і систем - обов'язкова консультація проіфільних спеціалістів з необхідним розширенням об'єму обстеження.

8) При неможливості вирішити діагностично-тактичні питання неінвазивними методами показана діагностична лапароскопія або методика пошукового катетера.

6. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

1) Хворий з закритою травмою черевної порожнини повинен бути госпіталізований у відділення інтенсивної терапії.

2) При встановленні діагнозу закритої травми черевної порожнини за наявності профузної кровотечі,яка продовжуеться, показано невідкладне оперативне втручання на фоні масивної інфузійної терапії, не чекаючи стабілізації гемодинамічних показників.

3) Хворі при наявності травматичних пошкоджень порожнинного органу підлягають оперативному втручанню після проведення передопераційної підготовки.

4) При відсутності клініки кровотечі,стабілізації показників геодинаміки показано проведення інтенсивної терапії під постійним наглядом хірурга,моніторним, лабораторним і УЗД контролем.

5) Оперативне втручання виконується серединною лапаротоміею.

При ушкодженні порожнинного органу з розривом стінки показано ушивання стінки або резекція сегменту кишки з накладанням анастомозу кінець в кінець. При розриві дистальних відділів товстої кишки і наявності перитоніту показано виведення стоми.

6) Хірургічна тактика при ушкодженні паренхіматозних органів повинна бути органозберігаючою: ушивання розриву з застосуванням гемостатичних швів, матеріалів, діатермокоагуляції, або сегментарна резекція органу. Спленектомія виконується при розчавленні паренхіми та ушкодженні судинної ніжки. Оперативне втручання закінчується санацією черевної порожнини розчинами антисептиків з уважним контролем гемостазу. Обов’язковим повинно бути дренування при ушкодженні печінки, підшлункової залози і при наявності незначної паренхіматозної кровотечі з виведенням дренажу через допоміжний розріз. При зупинці кровотечі консервативними методами і наявності значної кількості крові в черевній порожнині показана лапароскопічна санація через 24-48 годин.

7. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

1) Післяопераційне лікування проводиться під постійним наглядом хірурга.

8. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ

Хворі, які перенесли закриту травму черевної порожнини,повинні знаходитись на диспансерному обліку з періодичним проведенням лабораторного і УЗД контролю та курсів протиспайкової терапії. Ці заходи направлені на попередження ускладнень, а в випадках їх виникнення- на своєчасне виявлення і лікування.

9. НАПРАВЛЕННЯ НА САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ

вирішується при наявності показань (спайкова хвороба, панкреатит).

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ

1. Шифр МКХ-10 - Q 43.0

2. КЛІНІЧНІ ФОРМИ:

дивертикуліт (гострий, хронічний);

непрохідність кишківника (странгуляція, інвагінація защемлення у грижі);

пептична виразка з кишковою кровотечею;

пухлини (доброякісні, злоякісні).

3. КЛІНІЧНА КАРТИНА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Для захворювань дивертикула Меккеля характерні 3 вида симптомів:

біль у животі (гострий початок, болі без чіткої локалізації, частіше у навколопупочні ділянці, блювота, підвищення температури, збільшення лейкоцитозу);

шлунково-кишкова кровотеча (незначна, профузна, рецидивуюча);

кишкова непрохідність (гострий початок, схваткоподібні болі в животі, блювота, затримка стільця, здуття живота, при інвагінації - домішки крові у стільці).

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Доречна у випадках кишкової кровотечі, яка на початкових стадіях захворювання підлягає консервативному лікуванню - проведенню консервативної гемостатичної терапії.

При неефективності консервативного лікування кишкових кровотеч з дивертикула Меккеля, а також при наявності гострих клінічних ознак з боку черевної порожнини показана госпіталізація в спеціалізоване відділення для здійснення оперативного втручання в ургентному порядку.

З приводу хронічних дивертикулітів рекомендована планова дивертикулектомія.

5. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Такі ж , як у п.3. Диференційна діагностика проводиться з:

гострим апендицитом;

поліпозом кишківника;

різноманітною гастроентерологічною патологією.

6. ДІАГНОСТИКА ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ

Консультатівні огляди суміжних фахівців для виключення патології, що має подібну клінічну картину (гастроентеролога, гематолога, педіатра).

Радіоізотопне дослідження (сцинтіграфія) - результати цього дослідження оцінюються як позитивні, якщо має місце аномальна акумуляція радіонукліда.

Лапароскопія.

Пробна (діагностична) лапаротомія.

7. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА

Здійснюється анестезіологом в залежності від проявів захворювання і стану хворого з необхідною скринінговою лабораторною діагностикою, потрібною для проведення планового або термінового оперативного втручання.

Обов'язковим є передопераційне введення за 40 хвилин перед операцією, під час премедикації, внутрішньовенно антибіотика (цефалоспорина П-Ш покоління).

8. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Вид оперативного втручання залежить від форми дивертикула, а саме від ширини його основи. Індивідуально при кожному клінічному випадку здійснюються:

дивертикулектомія із занурюванням кукси у кисетний шов (при вузькому дивертикулі Меккеля),

клиноподібна резекція дивертикула;

видалення дивертикула відкритим способом між 2-ма затискачками;

сегментарна резекція кишки з дивертикулом Меккеля.

9. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

Інфузійна терапія з метою дезінтоксикації, корекції водно-елекролітних зрушень, білкового складу крові, гемостатичною метою, тощо.

Парентеральне харчування.

Антибіотикотерапія (цефалоспорини П-Ш покоління, метронідазол).

Вживання рідини і харчування розпочати при наявності перистальтики і відсутності застійного вмісту в шлунку.

10. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Здійснюється педіатром і хірургом на протязі 6 місяців післяопераційного періоду. Показані курси протизлукової терапії.

ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З КРОВОТЕЧЕЮ ІЗ ВАРИКОЗНО-РОЗШИРЕНИХ ВЕН СТРАВОХОДУ

1. Шифр МКХ-10 - І 85.0

2. НАЗВА ЗАХВОРЮВАННЯ

кровотеча із варикозно-розширених вен стравоходу.

3. ДІАГНОСТИКА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ:

1) скарги, дані анамнезу життя та хвороби;

2) ознаки гострої кровотечі (блювота кров’ю, поява мелени);

3) можливий асцит.

Найголовнішою, чи не абсолютною зовнішньою ознакою кровотечі є блювота багряною кров’ю або "кавовою гущею". У деяких дітей, особливо раннього віку (до 3 років), може бути кровава блювата "фонтаном". Через декілько годин після початку кровотечі з’являється мелена. Однак у випадку профузної кровотечі у кишечнику може спостерігатися рідкий дьогтьоподібний стул з "прискореним" транзитом. У дітей з портальною гіпертензією блювота зустрічається у 2-3 рази частіше, ніж мелена. Темпи кровотечі настільки значні, що у таких пацієнтів за короткий час розвивається геморагічний шок.

В залежності від перепону току крові в системі ворітної вени виділяють 5 форм блокади:

допечінкова;

внутрішньопечінкова;

позапечінкова;

змішана;

гіпердинамічна.

Кровотеча частіше спостерігається у дітей із позапечінковою формою портальної гіпертензії. У 85% хворих кровотеча, зазвичай, виникає раптово. її появі можуть передувати, за даними анамнезу, гострі респіраторні та інші інфекційні захворювання, порушення ентерального харчування, пароксизми кашлю, нервово-психічні та фізичні перенавантаження. Іноді спостерігається млявість, болі в животі, диспептичні явища.

У дітей з цирозом печінки, навпаки, перед кровотечею завжди виникає погіршення загального стану, посилюється або з’являється жовтушність шкіри, іктеричність склер, збільшується асцит, наростає тахікардія, знижується діурез, погіршуються показники функціонального стану печінки.

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

гемоститична та протишокова. Необхідно терміново доставити пацієнта до відділення дитячої хірургії.

5. ДІАГНОСТИКА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1) ФЕГС (протипоказань в період активної кровотечі немає).

Варикозні вузли розміщуються у субкардіальному, кардіальному відділах стравоходу, на тілі та дні шлунку; їх розмір коливається в межах 5-10 мм. у діаметрі.

Виділяють 4 стадії збільшення вузлів;

І ступеня - діаметр варикозних вузлів менше 2 мм.;

ІІ ступеня - діаметр варикозних вузлів 2-3 мм.;

ІІІ ступеня - діаметр варикозних вузлів 3-4 мм.;

ІV ступеня - вузли значно виступають у просвіт стравоходу або шлунку, вкриті ерозіями та виразками і кровоточать.

Серед дітей з позапечінковою формою портальної гіпертензії езофагіт та гастрит мають місце у 90% пацієнтів, дуоденіт - у 40%.

Ряд несприятливих ендоскопічних ознак:

синюшний колір вузлів;

крововиливи;

червоний колір слизової оболонки навколо вузлів;

можлива контактна кровотеча.

2) Порушення згортувальної системи крові.

3) УЗД - для з’ясування структури та анатомічних особливостей печінки, селезінки та підшлункової залози, обстеження вен портальної системи, встановлення рівня та характеру порушень прохідності вен портальної системи.

6. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

1) грижа стравохідного отвору діафрагми;

2) вроджений короткий стравохід;

3) халазія кардії;

4) ерозивний гастрит;

5) синдром Мелорі-Вейса;

6) поліпи і виразки шлунку та дванадцятипалої кишки;

7) хвороба Верльгофа.

7. ЛІКУВАННЯ КРОВОТЕЧ

Зупинка кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу є складною проблемою і застосовується в деяких варіантах методів:

1) кнсервативний;

2) ендоскопічний;

3) хірургічний.

Консервативне лікування здійснюється у відділенні інтенсивної терапіїлікарем анестезіологом та хірургом:

ліжковий режим;

виключення ентерального харчування;

киснева терапія;

промивання шлунку 5% розчином амінокапронової кислоти;

холод на надчеревну ділянку;

корекція порушень гемокоагуляції;

дрібні гемотрансфузії 50-40 мл при контролі центрального венозного тиску (40-60 мм вод. ст.);

усунення агресивного впливу шлункового соку на слизову оболонку стравоходу (промивання, антациди, сандостатин, церукал);

стимуляція регенерації слизової оболонки стравоходу та шлунку.

При наявному джерелі кровотечі і обмеженому варикозі доцільне ендоскопічне склерозування:

інтубаційний наркоз;

склерозування вен стравоходу 1% етоксісклером місцево внутрішньвенно через гнучкий ендоскоп;

при продовженні кровотечі дану процедуру можна повторювати кожну добу до зупинки кровотечі.

Не можна застосовувати електрокоагуляцію з гемостатичною метою.

Після безуспішної консервативної терапії протягом 48 годин показано оперативне втручання:

верхньосерединна лапаротомія;

прошивання лівої шлункової вени по малій кривизні шлунка, часом з необхідністю вскриття великої сальникової сумки;

поперечна гастротомія в кардіальному відділі.

Внутрішньошлункове прошивання стравохідно-шлункового переходу "П" - подібними швами нитками, що не розсмоктуються - пролен, мерсілк, лавсан 2/0, 3/0 з круглою голкою, циркулярно слизову та підслизову оболонки по периметру. Зазвичай 12-15 швів вузлами на слизовій шлунку.

Профілактику стенозу стравохідного отвору шлунку проводили за допомогою зонду, який залишався у шлунку 4-5 діб після операції, введеного до шлунку через ніс. Розетка стравоходу після прошивання повинна бути в діаметрі близько 1,5-2,0 см. (пропускати кінець вказівного пальця). Шлунок ушивається двохрядовим швом.

При виникненні рецидивної кровотечі у віддаленому періоді виконується релапаротомія і гастротомія по передній або задній стінці шлунку. При наявності значного злукового процесу виконується лівобічна торакатомія по 7-му міжребір’ю. Виділяється кардіальний відділ стравоходу. Продольна езафаготомія та прошивання венозних вузлів на протязі нерозсмоктуючимися нитками пролен 3/0, 4/0.

Недопустиме застосування спленектомії. Операції Таннера, Паціорі недоцільні.

8. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

парентеральне харчування;

гемостатична терапія;

гепатопротектори;

антибіотики;

вітамінотерапія;

ентеральне харчування з 4-5 доби.

Контрольне УЗД та ФЕГС - на 10 добу після операції. При наявності остаточного варикозу вен стравоходу призначається ендокопічне склерозування для профілактики виникнення кровотечі.

9. ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД

Здійснюється педіатром та хірургом за місцем проживання не менше 2 разів на рік.

Проводиться:

контроль загального аналізу крові (показники кількості лейоцитів, еритроцитів, тромбоцитів, рівень гемоглобіну, гематокриту);

контроль біохімічного аналізу крові (рівень білірубіну, АЛТ, АСТ, тімолова проба, лужна фосфатаза, альфа-амілаза);

ФЕГС;

УЗД.

ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

1. ШИФР МКХ-10 - К 76.6

2. НАЗВА ЗАХВОРЮВАННЯ

синдром портальної гіпертензії.

Клінічні форми:

допечінковий блок;

внутрішньопечінковий блок;

надпечінковий блок (синдром Бадда-Хіарі);

змішаний блок;

посилення гепато-петальної циркуляції у зв’язку із утворенням артеріо-венозних фістул.

3. ДІАГНОСТИКА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1) анамнез життя та хвороби (чи була блювота або стул з домішками крові, чи обстежувалась дитина раніше і з якими результатами, які види лікування отримувала на момент огляду, чи був ефект від консервативного лікування, як перебігала вагітність у матері, чи не було в період новонародженості сепсису, омфаліту, гепатиту тощо);

2) скарги - збільшення черевної порожнини, безпричинне підвищення температури тіла, гепатомегалії або спленомегалії; може мати місто блювота з домішками крові або стул з домішками крові (мелена);

3) загальний огляд хворого, який дозволяє оцінити стан дитини - блідість шкірних покривів, підвищення температури тіла, збільшення об’єму живота, розширення реберної дуги та виявлення венозних колекторів на передній черевній стінці;

4) УЗД паренхіматозних органів живота;

5) ФЕГС.

При відсутності варикозно розширених вен стровоходу та шлунку проводиться консультація гематолога.

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1) доставити пацієнта у відділення дитячої хірургії з мтою встановлення діагнозу, проведення диференційної діагностики та при навності кровотечі - зупинка останньої та визначення тактики лікування;

2) при постановці діагнозу на ранніх компенсованих стадіях пацієнти знаходяться під наглядом гастроентеролога з призначеним режимом обмежених фізичних навантажень і харчування.

5. ДІАГНОСТИКА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1) загальний аналіз крові (зниження Hb, лейко- та тромбоцитопенія);

2) біохімічні дослідження крові з визначенням фукціональних печінкових проб (підвищення активності сироваткових ферментів, незначне підвищення непрямого білірубіну плазми крові, зниження протромбінового індексу);

3) ангіографія нижньої полої вени, печінкових вен та правого передсердя;

4) ФЕГДС (розміри і ступінь варикозно розширених вен стравоходу та шлунку, запальні зміни слизової оболонки стравоходу із набряком та гіперемією, ерозії - проводиться в стаціонарі обов’язково, не дивлячись на те, чи виконувалась вона на догоспітальному етапі в інших лікарнях, з метою можливості визначення тактики лікування та можливостей застосування ендоскопічного склерозування вен стравоходу;

5) УЗД - з метою з’ясування структури та анатомічних особливостей печінки, селезінки, підшлункової залози та нирок, для більш точного проведення диференційної діагностики між до- та внутрішньопечінковою формою портальної гіпертензії, встановлення рівня та характеру прохідності системи ворітної вени, вивчення особливостей колатерального кровотоку та розмірів селезінкової вени;

6) спленопортоманометрія і графія - високоінформативні методи діагностики, але виконувати їх потрібно в день операції після прийняття рішення щодо операційного лікування.

6. КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

1) припинення стравохідно-шлункової кровотечі або попередження її виникнення;

2) лікування печінкової недостатності.

3) враховуючи важливу роль підвищення портального тиску, ураження слизової оболонки стравоходу, а також наявність кислотно-пептичного чинника в патогенезі стравохідно-шлункових кровотеч, до комплексу терапії включені:

корекція порушень гемокоагуляції;

усунення агресивного впливу шлункового соку на слизову оболонку стравоходу;

стимуляція регенерації слизової оболонки стравоходу та шлунка;

тампонада варикозно-розширених вен стравоходу зондом Блекмора.

При вирішенні питання про доцільність хірургічного втручання при затяжній кровотечі, враховуючи ступінь втрати крові, функціональний стан печінки та ефективність лікування, слід застосовувати таку схему: при легкому ступені крововтрати проводиться консервативна терапія, але в разі її неефективності протягом 24-48 годин рекомендовано хірургічне лікування.

7. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

при середньому ступені та значній крововтраті з порушенням функції печінки (з передопераційною підготовкою, включаючи застосування зонду-обтуратора для тимчасової зупинки кровотечі).

Варіанти хірургічного лікування синдрому портальної гіпертензії з урахуванням її форми наступні.

1) Регіонарна декомпресія портального тиску і гастроезофагеальних вен:

методом накладання дистального спленоренального анастомозу (ДСРА);

внутрішньошлункове роз’єднання гастроезофагеального колатерального кровотоку шляхом прошивання "розетки" стравоходу на всьому периметрі.

2) Варіант операції передбачається при допечінковій блокаді з видаленням або при раніше видаленій селезінці.

У теперішній час спленектомія при портальній гіпертензії виконується у таких випадках:

а) коли великі розміри селезінки перешкоджають росту органів черевної порожнини, а також заважають виконанню оперативного втручання;

б) при наявності судинної фістули між селезінковою артерією і селезінковою веною;

в) при сегментарній допечінковій портальній гіпертензії внаслідок непрохідності селезінкової вени:

проксимальний спленоренальний, мезентерікоренальний, мезентерикокавальний або спленосупраренальний;

перев’язування коронарної вени шлунка;

черезшлункове роз’єднання гастроезофагеального кровотоку шляхом прошивання строхідно-шлункового переходу на всьому периметрі.

3. Варіант скороченого обсягу операції у зв’язку із тяжким станом пацієнта (під час стравохідно-кишкової кровотечі) або у дітей раннього віку - екстра- та інтрашлункові роз’єднання колатерального кровотоку методом:

прошивання шлункової вени;

внутрішньошлункового прошивання вен стравохідно-шлункового переходу на всьому периметрі.

4) Варіант для внутрішньопечінкового блоку може складатись з 1, 2 або 3 варіантів в залежності від функціонального стану печінки та віку хворого.

Серед вищевказаних методик найбільш доцільною вважаємо накладання ДСРА в поєднанні з прошиванням шлунково-стравохідного переходу.

Операція передбачає:

звільнення селезінкової вени від підшлункової залози;

виділення та перев’язування лівої шлункової вени, правої шлункової вени та шлунково-поперечно-ободової аркади.

Наркоз - ендотрахеальний.

Верхньосерединна широка лапаротомія.

Особливу увагу приділяють виділенню селезінкової вени. Необхідно атравматично відділити її від тіла підшлункової залози з ретельною перев’язкою дрібних колатералей. Селезінкову вену доцільно виділити до місця злиття з верхньою брижовою веною, бажано з перев’язкою лівої шлункової вени. Також перев’язують нижнб брижкову, надниркову і, в залежності від статі хворого, оваріальну або семенну вени. Після перев’язки центрального кінця селезінкової вени та її перетину перетягують турнікетами ліву ниркову вену і висікають на її передній стінці овальний отвір, рівний діаметру селезінковоїт вени. Після промивання розчином гепарину анастомозуючих ділянок селезінкової та лівої ниркової вени накладають ДСРА "кінець-в-бік" нитками пролен 5/0-6/0. При цьому задня губа формується безперервним швом, а передня - окремими вузловими, що дозволяє запобігти гофруванню стінок судин (діаметр від 0,5 до 1,3 см), а також дає змогу збільшення шунтуючого анастомозу відповідно росту дитини. Оптимальний діаметр селезінкової вени для анастомозування не менше, ніж 8-10 мм..

Для створення транселезінкової декомпресії прошивають та перев’язують ліву шлункову вену. Потім "П"-подібними швами циркулярно по периметру обшивають на рівні стравохідно-шлункового переходу слизову та підслизову оболонки. Зазвичай 12-15 швів. Профілактику стенозу стравохідного отвору шлунку проводимо за допомогою зонду, введеного через ніс, який залишають в шлунку 4-5 діб після операції. На гастротомний розтин накладають дворядний шов. Черевну порожнину дренують та пошарово зашивають.

8. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

1) протягом 4-5 діб - на парентеральному харчуванні;

2) переливання 10% розчину глюкози, амінокапронової кислоти, альбуміну, плазми;

3) з метою профілактики тромбозів анамтомозів - інгібітори протеолізу, гепатопротектори, антибіотики;

4) введення реополіглюкіну із розрахунку 6-8 мл/кг;

5) підтримання часу згортання в межах 6-8-10 хв.

Перед випискою із стаціонару всім пацієнтам проводиться УЗД та ФЕГС на 10 добу після операції, за допомогою якого контролюється прохідність шунта, зменшення напруження та довжини варикозно розширених вен стравоходу та шлунку.

9. ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД

здійснється педіатром та хірургом за місцем проживання. Діти, які перенесли ДСРА, підлягають повному обстеженню не менше 2 разів на рік. Проводиться:

контроль загального аналізу крові (показники кількості лейоцитів, еритроцитів, тромбоцитів, рівень гемоглобіну, гематокриту);

контроль біохімічного аналізу крові (рівень білірубіну, АЛТ, АСТ, тімолова проба, лужна фосфатаза, альфа-амілаза);

ФЕГС;

УЗД.

Діти, які хворіли омфалітом, пупковим сепсисом, гемолітичною хворобою новонароджених, гепатитом, а також яким здійснювалась катетеизація пуповинної вени, належать до групи ризику щодо розвитку синдрому портальної гіпертензії та підлягають диспансерному нагляду.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЗЛУКОВОЇ КИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ У ДІТЕЙ

1. ШИФР МКХ-1 - К 56.5

2. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ЗЛУКОВОЇ КИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ

а) Рання - розвивається в перші 3-4 тижні після операції:

спайково-паретична (до 6-7 доби);

проста - до 16 доби;

відстрочена - до 30 доби.

б) Пізня - розвивається через місяць і більше після хірургічного втручання.

3. ДІАГНОСТИКА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Основні симптоми злукової кишкової непрохідності:

а) гострий початок;

б) наявність післяопераційних лапаротомних рубців на передній черевній стінці та /або вказівка на оперативне втручання в минулому;

в) біль в животі переймоподібного характеру;

г) блювота;

д) відсутність стільця та газів;

е) здуття живота.

Любе їх сполучення на тлі порушеного стану дитини дозволяє запідозрити злукову непрохідність кишечника.

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Недоцільна, так як не має етіопатогенетичної направленості. Показане термінове направлення в хірургічне відділення.

5. ДІАГНОСТИКА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Абсолютних критеріїв визначення виду непрохідності на сьогоднішній день не існує.

Обгрунтовувати діагноз післяопераційної непрохідності необхідно на таких клінічних ознаках як:

а) загальний вид дитини, наявність ознак ексикозу, токсикозу;

б) характеристика пульсу;

в) характеристика артеріального тиску;

г) візуальна оцінка випорожнень;

д) візуальна оцінка блювотних мас.

При огляді живота важливим симптомом непрохідності є видима перистальтика кишкових петель на передній черевній стінці. Поєднання цього симптому з больовим приступом підтверджує механічний ілеус.

Пальпація живота може виявити наявність тугоеластичного утворення в черевній порожнині (здута петля).

Вислуховування живота дозволяє виявити порушення перистальтики кишечника: надмірний шум (в ранньому періоді хвороби), та їх ослаблення до повної тиші (пізній, прогностично неблагопріємний симптом).

Пальцьове дослідження прямої кишки є обов’язковим методом дослідження. Характерним є симптом "обуховської лікарні".

Рентгенологічні методи включають в себе оглядове обстеження органів черевної порожнини. Остання виконується у вертикальному положенні хворого в передньо-задній проекції. Якщо важкий стан хворого не дозволяє виконати знімки в вертикальному положенні, то дослідження виконують лежачи в латеропозиції. Через 2-4 години від початку захворювання рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності можуть бути виявлені від рівня шлунка до термінального відділу здухвинної кишки. Якщо обструкція виникла в товстій кишці, то час появлення рентгенологічних симптомів механічної непрохідності затримується до 8-12 годин. Головним рентгенологічним симптомом механічної непрохідності є виявлення чаш Клойбера різного розміру. Час, необхідний для проведення оглядової рентгенографії живота, становить 15-20 хвилин.

При неясній рентгенологічній симптоматиці після проведення оглядової рентгенографії виконується антеградне контрастування кишечника. Дослідження проводиться після введення перорально або через шлунковий зонд сірчанокислого барію консистенції сметани в кількості, яка дорівнює 1/3 вікової дози одного годування. Після цього кожні 3-6 годин виконують рентгенографію черевної порожнини в вертикальному положенні.

Ознакою механічної обструкції буде слугувати скопичення контрастної речовини над місцем перепони.

Лабораторні методи діагностики при злуковій кишковій непрохідності не є визначальними.

Стандартний набір аналізів крові, сечі, групи крові та резус-належності, біохімічних досліджень сироватки крові є необхідним для оцінки гомеостазу організму.

Хірург не має права зняти діагноз злукової кишкової непрохідності без проведення методів дослідження, які об’єктивізують діагноз, в першу чергу - рентгенологічних.

При любих сумнівах в діагнозі гострого хірургічного захворювання хворий повинен залишатися під динамічним наглядом в хірургічному відділенні до уточнення діагнозу.

6. КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

Лікування ранньої непрохідності починають з консервативних заходів, що направлені на відновлення пасажу по кишечнику, які включають:

випорожнення шлунка шляхом постановки постійного зонду з періодичним його промиванням;

внутрішньовенна стимуляція перистальтики (10% розчин хлоріда натрія 2мл/год, 0,05% прозерин 0,1мл/год);

сифонна клізма;

корекція розладів гомеостазу, гемодинаміки, периферійної мікроциркуляції.

При позитивній динаміці відмічають зменшення інтоксикації, стимуляцію показників гемодинаміки, відходження стільця і газів.

Відсутність позитивних зрушень або погіршення стану хворого на тлі проведення консервативної терапії на протязі 8-12 годин диктує показання до операції.

При пізній злуковій непрохідності консервативні заходи проводять на протчзі 4-6 годин. Якщо після цього, не дивлячись на 2-3-разову медикаментозну стимуляцію, пасаж по кишечнику не відновлюється, то хворий підлягає оперативному втручанню.

Обов’язковим є призначення доопераційної антибіотикотерапії (цефалоспорини П-Ш покоління, аміноглікозиди, метронідазол).

На користь оперативного лікування (поряд з клінічними даними) свідчать дані про рентгенологічні стадії розвитку странгуляційної тонкокишкової непрохідності за А.П. Хомутовим:

І стадія - наявність лише ізольованого здуття тонкої кишки без горизонтальних рівнів рідини. Наявність газу в товстій кишці свідчить про неповну прохідність, відсутність газу вказує на повну непрохідність тонкої кишки.

ІІ стадія - тенденція до здуття тонкої кишки; з’являються горизонтальні рівні рідини. При рентгенології виявляються симптом переміщення рідини з однієї петлі в другу зі змінами розташування рівнів рідини.

ІІІ стадія - різко здута тонка кишка з великою кількістю горизонтальних рівнів рідини.

ІV стадія - тонус кишки різко знижений внаслідок розвитку некрозу всіх шарів стінки защемленої ділянки кишки. Висота газового міхура при цьому помітно зменшується, а довжина рівнів рідини різко зростає, розташовуються вони на одному рівні. Газ в товстій кишці не визначається.

При ІІІ та ІV стадіях екстренне оперативне втручання є обов’язковим.

7. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Знеболення при оперативному втручанні - ендотрахеальний наркоз.

Оперативний доступ - серединна лапаротомія.

При пізній спайковій кишковій непрохідності допустимо висічення старого рубця.

Метою оперативного лікування є:

1) Усунення злук.

2) Оцінка життєздатності кишки.

3) Санація черевної порожнини.

4) Декомпресія шлунково-кишкового тракту.

Види оперативних втручань, що застосовуються в залежності від операційних знахідок:

роз’єднання злук;

розділення злук при лапароскопії;

повний вісцероліз і інтестінопластика;

резекція нежиттєздатної ділянки кишки з формуванням кишкового анастомозу;

накладання ілеостоми.

Вказані хірургічні втручання доцільно доповнити декомпресійною інтубацією кишечника.

8. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

Післяопераційне лікування проводиться у відділенні реанімації і інтенсивної терапії, де продовжується проведення інфузійної терапії, антибіотикотерапії, адекватного знеболення.

Шлунковий зонд видаляється при появі перистальтики і відсутності шлункового стазу.

Призначається іонофорез з йодистим калієм або лідазою.

За необхідністю проводиться стимуляція перистальтики загально прийнятими методами.

9. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

1) Після виписки з стаціонару продовження курсів електрофорезу з йодистим калієм - 2 курси в рік по 20 сеансів кожний.

2) Направлення на санаторно-курортне лікування через 12 місяців після оперативного лікування.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМІЄЛІТУ

1.ШИФР ПО МКХ-10 - М 86.0

2. НАЗВА ЗАХВОРЮВАННЯ

гострий гематогенний остеомієліт (ГГО) - гостре запалення кісткового мозку при якому у гнійно-запальний процес залучаються кістковий мозок, компактна, губчаста речовини та окістя, а у дітей до 3 років - епіфіз та суміжний суглоб.

Класифікація

Клінічні форми ГГО (Т.П. Краснобаєв):

токсична;

септико-піємічна;

локальна.

Стадії ГГО:

І фаза - набряк кісткового мозку;

ІІ фаза - кістково-мозкова флегмона;

ІІІ фаза - cубперіостальна флегмона;

IV фаза - флегмона м'яких тканин;

у маленьких дітей:

І фаза - набряк кісткового мозку;

ІІ фаза - кістково-мозкова флегмона;

ІІІ фаза - гнійний артрит;

IV фаза - параартикулярна флегмона.

3. ДІАГНОСТИКА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Діагностика будується на клінічному, лабораторному і інструментльному обстеженні. При підозрі на ГГО треба направляти дитину за терміновими показаннями у спеціалізовану хірургічну клініку.

Місцева симптоматика захворювання: постійні локальні болі, обмеження активних рухів, значна болючість пасивних рухів, набряк і інфільтрація м’яких тканин, підвищення місцевої температури, локальна болючість при перкусії.

Загальні прояви захворювання: підвищення температури тіла, значне обмеження рухомості, ознаки інтоксикації, блювота, адинамія, можлива втрата свідомості,тпадіння артеріального тиску, олігурія.

Загальний аналіз крові і сечі.

Оглядова рентгенографія кінцівки.

Консультація хірурга і травматолога.

Рентгенографія органів грудної клітки (по показанням).

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Зниження гіпертермії.

Призначення антибактеріальної терапії (цефалоспоріни ІІІ генерації: цефтріаксон, цефотаксим 50-100 мг/кг).

Тимчасова іммобілізація.

5. ДІАГНОСТИКА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Основні клінічні критерії:

Скарги: самостійний та провокований біль в ураженій кінцівці.

Загальні симптоми: підвищення температури більш 38,0ºС, порушення загального стану, інтоксикація, у немовлят і малюків - неспокій, який посилюється при рухах, зміні пелюшок.

Місцеві симптоми: біль ураженої кінцівки, порушення функції у суглобі, больова контрактура, підвищення місцевої температури, пастозність параосальних тканин, біль при перкусії метафізу; у немовлят - набряк ураженої кінцівки, яка знаходиться у вимушеному положенні, активні рухи знижені, пасивні - різко болючі; при запізнілому надходженні у стаціонар - симптоми флегмони (набряк, гіперемія, флюктуація).

Обов'язкова лабораторна діагностика:

Загальний аналіз крові - виявляється збільшення кількості лейкоцитів, підвищення ШОЕ, зсув формули вліво (збільшення кількості нейтрофільних гранулоцитов), збільшення ЛІІ (лейкоцитарний індекс інтоксикації).

Загальний аналіз сечі - може бути протеїнурія.

Біохімічні дослідження - визначається у сироватці крові зменшення загального білка, глобулінових фракцій, зміни у кислотно-лужному стані.

Коагулограма.

Імунограма.

Мікробіологічні дослідження: виявлення бактеріемії, ідентифікація збудника у крові та у виділеннях з осередку запалення (кістки, суміжного суглобу, флегмони).

Обов'язкова інструментальна діагностика:

Рентгенографія ураженої кінцівки інформативна у старших дітей не раніш 14 діб від початку захворювання (плямистий остеопороз, лінійний періостит). У немовлят - не раніш 10 діб - (інфільтративні зміни параосальних тканин, розширення щілини суміжного суглоба та/або дислокація в ньому, в подальшому визначається осередок субфізарної деструкції метафазу з пенетрацією крізь зону росту в епіфіз, спостерігаються явища періоститу).

УЗД.

ЕКГ.

Рентгенографія органів грудної клітки.

МРТ (по показанням).

Обов'язковою при підозрі на ГГО є пункція кісткового осередку запалення, на підставі якої можна виявити гіпертензію у кістково-мозковому каналі, провести мікроскопічне дослідження пунктату (цитологічне дослідження, експрес-бактеріоскопія та інші мікробіологічні дослідження).

На стадії внутрішньокісткової флегмони визначається підвищений тиск до 100-400 мм. вд. ст., наявність гною з кров’ю чи гемолізованої крові.

Обов'язкові консультації спеціаліст.

Консультація анестезіолога для визначення анестезіологічного забезпечення.

Додаткові діагностичні заходи.

Ультразвукове дослідження ураженого суглобу та кісток дозволяє знайти розширення щілини суглоба, ознаки деструкції епіфізу та кістки, наявність параосальної флегмони.

Додаткові консультації спеціалістів.

Додаткові консультації спеціалістів призначаються за показаннями (при ознаках нейроінфекції - консультація невролога, нейрохірурга; при кардитах - консультація кардіолога і т. ін.).

6. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Передопераційна підготовка.

Визначає анестезіолог згідно протоколів.

Оперативне втручання.

Декомпресія внутрішньокісткового осередку запалення здійснюється шляхом ощадливих остеоперфорацій. Остеоперфорації можна здійснювати тонким свердлом або голками-свердлами конструкції К.П. Алексюка. Крізь полівінілхлорідні трубки або постійні голки в подальшому здійснюють введення антисептиків, антибіотиків в уражену кістку (лінкоміцин 10 мг/кг на 10-15 мл. 0,25% розчину новокаїна 2 рази на добу 10-15 діб).

Для дренування підокісної флегмони або флегмони м′яких тканин здійснюються ощадливі розрізи довжиною до 2 см.

Артрити, що виникли у малюків, пунктуються щоденно до досягнення санації з введенням у суглоб антибіотиків, а у дітей старшого віку слід здійснювати мікродренування або ощадливу артротомію.

При наявності артриту, особливо небезпечного в кульшовому суглобі, проводиться пункція суглобу, евакуація гною, промивання антисептиками, введення антибіотиків.

Накопичення гною при 2-3 пункції слугує показанням до дренування суглобу трубочкою з промиванням і введенням антибіотиків 2 рази на добу.

7. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

Під час лікування слід додержуватись триєдністі напрямків лікування: вплив на макроорганізм, мікроорганізм і осередок запалення.

Вплив на макроорганізм містить боротьбу з інтоксикацією (інфузійна терапія, ультрафіолетове опромінення крові), підтримку та стимуляцію захисних сил організму (замісна імунотерапія, використання імуномодуляторів), посиндромну (оксигенотерапія, стабілізація показників геодинаміки, корекція розладів метаболізму), десенсибілізуючу терапію, вітамінотерапію. Обсяг цих заходів залежить від виразності системної реакції організму на інфекцію.

Вплив на мікроорганізм здійснюється шляхом проведення раціональної антибіотикотерапії. При септико-піємічних формах ГГО препаратами вибору являються цефалоспоріни ІІІ генерації (цефтріаксон, цефотаксим 50-100 мг/кг) + аміноглікозиди (амікацин, нетроміцин 9 мг/кг) + метронідазол (15 мг/кг); фторхінолони (абактал, заноцин 10 мг/кг), карбапенеми (тієнам, меропенем 60 мг/кг). При локальних формах ГГО препаратами вибору являються цефалоспоріни ІІ та ІІІ генерації.

Вплив на осередок запалення складається з проведення локальної протимікробної терапії (внутрішньоочагова стартова емпірична терапія: лінкоміцин, канаміцин, стрептоміцин, діоксидін). Тривалість внутришньокісткової протимікробної терапії - 3-4 тиж., препарати слід змінювати кожні 7-10 діб відповідно до антибіотикограми.

Раціональна фіксація забезпечує не тільки спокій ураженого остеомієлітом сегмента, але й попереджає такі ускладнення, як патологічний перелом, дистензійний вивих. З цією метою доцільно користуватися глибокими гіпсовими шинами при ураженні с/3 і н/3 стегна, кісток гомілки, передпліччя та плеча, а при ураженні кульшового суглоба - застосовувати функціональні засоби - витягання за манжетку, за "гіпсовий чобіток", розвантажувальні апарати; у малюків при ураженні плеча - бинтова пов′язка Дезо, при ураженні передпліччя, с/3 і н/3 стегна, гомілки доцільно користуватися також глибокими гіпсовими шинами, а при ураженні кульшового суглоба - подушка Freika, стремена Pavlik, клеолове витягання за Somerville-May. Середні строки імобілізації для старших дітей - 2-3 міс., для немовлят - 3-4 тижні.

Фізіотерапія:

У перші 6 діб призначається УВЧ, далі протягом 10 діб - магнітотерапія, потім - електрофорез з антибіотиками, хлористим кальцієм.

ЛФК по першому періоду починається в реанімаційному відділенні, поступово розширюється після переведення хворого в хірургічне відділення.

Ходіння на милицях без навантаження на хвору ногу дозволяється на 3-4 тижні захворювання після контрольної рентгенографії. Осьове навантаження - з 5-6 тижня, а при значній деструкції кістки - через 3-4 місяці.

В залежності від вираженості деструктивного процесу в шийці стегнової кістки, в криші вертлюгової западини скелетне витяжіння доцільно проводити до 3-6 місяців з метою профілактики її деформації і розвитку коксартроза. Кокситна гіпсова пов’язка застосовується до 1 року без осьового навантаження.

Ускладнення ГГО:

1) Перехід ГГО у вториннохронічний в резудбтаті утворення секвестрів спостерігається в 6-21% хворих.

2) Патологічний вивих в кульшовому суглобі зустрічається у 52-89% хворих і є найчастішою причиною інвалідності дітей після ГГО.

3) Патологічні переломи враженої кістки.

4) Порушення росту кістки.

5) Асептичний некроз головки стегнової кістки при значній деструкції проксимального відділу і особливо шийки.

8. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ

Головними принципами реабілітації дітей із ГГО є поетапне комплексне лікування та диспансеризація.

Після виписування з стаціонару амбулаторно проводиться:

лікувальна фізкультура,

масаж,

бальнеотерапія,

санація осередків хронічного інфікування (гнійно-запальні захворювання шкіри, мигдаликів, вух, зубів тощо).

Протирецидивну терапію доцільно проводити двічі на рік (весною та восени), використовуючи комплекс заходів:

вітамінотерапію,

імуномодулятори,

десенсибілізуючу терапію,

а на locus morbi - електрофорез з антибіотиками, магніто- та лазеротерапію.

Контрольне клініко-рентгенологічне дослідження здійснюється через 3 - 6міс після виписування з стаціонару, в подальшому - один раз на 12 міс протягом 3 років. До кінця періоду зростання дитина, що перенесла ГГО, повинна бути під наглядом дитячого хірурга або ортопеда.

Дітям з дистензійним вивихом стегна після ліквидації запальних явищ сумісно з ортопедом здійснюється повторна спроба вправлення з наступною іммобілізацією. При деструктивних вивихах спроба ортопедичного лікування проводиться в 4-5 років, що рідко дає позитивні результати, і завершується ендопротезуванням кульшового суглобу в віці після 12-15 років.

Патологічні переломи при неефективності консервативного лікування також підлягають оперативному остеосинтезу.

Диспансерне спостереження із здійсненням необхідних корегуючих втручань проводиться до юнацького віку, при показаннях хворі в подальшому передаються дорослим ортопедам.

9. САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ

Важливу роль у повній реабілітації дітей із ГГО відіграє санаторно-курортне лікування, яке здійснюють за ощадливими та тонізуючими режимами. Санаторно-курортне лікування передбачає лікувально-оздоровчі заходи (аеро-, геліо- і таласотерапія, бальнео- і пелоїдотерапія), які доцільно проводити у комплексі з проти рецидивною терапією.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМІЄЛІТУ

1. ШИФР ПО МХК-10:

первинно-хронічний остеомієліт - М 86.6;

вторинно-хронічний остеомієліт без нориці - М84.4; вторинно-хронічний остеомієліт з норицею - М 86.3.

2. НАЗВА ЗАХВОРЮВАННЯ

хронічний гематогенний остеомієліт (ХГО) - хронічне запалення кісткового мозку, кістки та окістя.

Класифікація.

Форми ХГО: первинно-хронічний гематогенний остеомієліт:

абсцес Brodie, остеомієліт Garre, альбумінозний остеомієліт Ollier, антибіотичний остеомієліт, поліфокальний остеомієліт Probst, пухлиноподібний остеомієліт;

вторинно-хронічний гематогенний остеомієліт (з норицею, без нориці).

Фази ХГО: ремісії, загострення.

3. ДІАГНОСТИКА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Діагностика будується на анамнезі (дитина перенесла 4 - 6 міс тому гострий гематогенний остеомієліт) та на клінічному обстеженні: скарги та клінічні прояви (п.5). При підозрі на ХГО треба направляти дитину у спеціалізовану хірургічну клініку.

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Призначення антибактеріальної терапії (цефалоспорини ІІІ генерації: цефтріаксон, цефотаксим 50-100 мг/кг).

5. ДІАГНОСТИКА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Основні клінічні критерії.

Первинно-хронічний остеомієліт

Скарги: дискомфорт, незначні болі протягом довгого часу у кінцівці (частіше з біля суглобовою локалізацією); хворі звертаються в стаціонар у зв'язку зі стійкістю больового синдрому.

Загальні симптоми: може бути підвищення температури тіла до субфебрильних показників.

Місцеві симптоми: помірне підвищення місцевої температури, інфільтрація параосальних тканин, біль при пальпації кістки, її потовщення; рідко може спостерігатися флегмона м'яких тканин і навіть може утворитися нориця.

Вторинно-хронічний остеомієліт

Скарги: самостійний та провокований біль в ураженій кінцівці (фаза загострення). В анамнезі - перенесений гострий гематогенний остеомієліт.

Загальні симптоми: підвищення температури більш 38,0°С, погіршення загального стану, інтоксикація.

Місцеві симптоми: біль при перкусії і пальпації, інфільтрація м'яких тканин, підвищення місцевої температури; невдовзі виникає параосальна флегмона або відкривається нориця, з якої виходить гній, а інколи й дрібні секвестри.

Обов'язкова лабораторна діагностика.

Загальний аналіз крові - у стадії загострення при вторинно-хронічному остеомієліті виявляється збільшення кількості лейкоцитів, підвищення ШОЕ, зсув формули вліво (збільшення кількості нейтрофільних гранулоцитів); при первинно-хронічному остеомієліті - помірний лейкоцитоз, може бути пришвидшення ШОЕ.

Загальний аналіз сечі - без особливостей, може бути протеїнурія.

Імунологічні дослідження - має місце порушення фагоцитозу, підвищення вмісту Т-клітин-супресорів, низька диференціація В-клітин.

Мікробіологічні дослідження: ідентифікація збудника у виділеннях з осередку запалення (кістки, нориць, флегмони).

Обов′язкова інструментальна діагностика.

Рентгенографія ураженої кінцівки виявляє деструктивні та проліферативні зміни кістки (склероз, ебурнеація, порожнинні внутришньокісткові утворення з секвестрами або без них).

Фістулографія допомагає визначити хід нориці і її зв'язок з внутришньокістковим осередком запалення і секвестром.

Обов'язкові консультації спеціалістів.

Консультація анестезіолога для визначення анестезіологічного забезпечення.

Додаткові діагностичні заходи.

Ультразвукове дослідження ураженої кістки дозволяє знайти ознаки деструкції кістки, наявність параосальної флегмони.

Томографія дозволяє виявити у кістках невеликі за розмірами порожнинні осередки запалення на тлі значних явищ склерозу.

Додаткові консультації спеціалістів.

Додаткові консультації спеціалістів призначаються за показаннями (при протеїнурії - консультація нефролога і т. ін.).

6. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Передопераційна підготовка.

Визначає анестезіолог згідно протоколів.

Оперативне втручання.

У фазі загострення проводиться декомпресія внутришньокісткового гнояка за допомогою постійних голок або поліхлорвінілових катетерів, лаважу осередку ураження, локальної протимікробної терапії, дренування підокісних флегмон, санації нориць.

Після стихання запальних явищ вдаються до радикального хірургічного втручання, яке полягає в радикальній фістулонекрсеквестректомії (видалення усіх нежиттєздатних тканин: секвестрів, патологічних грануляцій, надлишкового склерозу, нориць), інтраопераційний санації ураженого сегмента (промивання антисептиками, обробка СО2-лазером, ультразвуком), множинній перфорації залишкових склерозованих кісткових стінок у разі їх виразного склерозу та пластиці залишкових кісткових порожнин аутоспонгіозою, аутологічним кістковим мозком (перевага віддається використанню фотомодифікованого аутоматеріалу, у якому після ультрафіолетового опромінення значно підвищується остеогенний потенціал кістково-мозкових клітин-попередників).

Місцева терапія.

Раціональна фіксація після операції полягає у використанні гіпсових пов'язок, а при необхідності прооперований сегмент стабілізується шпицевим компресійно-дистракційним апаратом.

7. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

Вплив на макроорганізм у фазі загострення містить боротьбу з інтоксикацією (інфузійна терапія), підтримку та стимуляцію захисних сил організму (замісна імунотерапія, використання імуномодуляторів), десенсибілізуючу терапію, вітамінотерапію. Обсяг цих заходів залежить від виразності системної реакції організму на інфекцію.

Вплив на мікроорганізм здійснюється шляхом проведення раціональної антибіотикотерапії. Препаратами вибору являються цефалоспоріни ІІІ генерації (цефтріаксон, цефотаксим 50 мг/кг); фторхінолони (абактал,занозин 10 мг/кг).

Вплив на осередок запалення складається у фазі загострення (коли проводиться декомпресія) з проведення локальної протимікробної терапії: лінкоміцин, канаміцин, діоксидин.

8. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ

Головними принципами реабілітації дітей із ХГО є поетапне комплексне лікування та диспансеризація. Після виписування з стаціонару слід амбулаторно проводити загально-оздоровчі заходи та санацію осередків хронічного інфікування (гнійно-запальні захворювання шкіри, мигдаликів, вух, зубів тощо). Протирецидивну терапію доцільно проводити двічі на рік (весною та восени), використовуючи комплекс заходів: вітамінотерапію, імуномодулятори, десенсибілізуючу терапію, а на locus morbi - електрофорез з антибіотиками, магніто- та лазеротерапію. Контрольне клініко-рентгенологічне дослідження здійснювати через 3 - 6міс після виписування з стаціонару, в подальшому - один раз на 12 міс протягом 5 років. В подальшому дитина, що перенесла ХГО, повинна бути під наглядом дитячого хірурга, а потім - дорослого хірурга.

9. САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ

Санаторно-курортне лікування здійснюють за ощадливими та тонізуючими режимами у фазі ремісії. Санаторно-курортне лікування передбачає лікувально-оздоровчі заходи (аеро-, геліо- і таласотерапія, бальнео- і пелоїдотерапія), які доцільно проводити у комплексі з протирецидивною терапією.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З НЕКРОТИЧНИМ ЕНТЕРОКОЛІТОМ

1. ШИФР МКХ-10 - К 71.9

2. НАЗВА ЗАХВОРЮВАННЯ

некротичний ентероколіт (НЕК) - це запалення тонкої та/або товстої кишки, в основі якого лежить ішемічне ураження кишечної стінки з наступним розвитком геморагічних і виразково-некротичних змін. З клінічної точки зору НЕК може протікати як в легкій формі, так і у важкій формі, ускладнюючись некрозом кишкової стінки, перитонітом, сепсісом, що зумовлює високу летальність. У більшості випадків патологічний процес охоплює значні ділянки кишечнику, але може обмежуватися і однією анатомічною ділянкою, частіше дистальним відділом здухвинної або нисхідним відділом товстої кишки; рідше спостерігається ураження початкових відділів здухвинної та порожньої кишок.

3. ДІАГНОСТИКА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Дані анамнезу

патологія вагітності, пологів та перенесені патологічні стани як з боку матері, так і з боку дитини (передчасне відшарування плаценти, синдром підвищеної в’язкості крові у матері, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання матері, катетеризація пупкових судин, асфіксія, гіпоксія і інші), відмічено негативний вплив штучного вигодовування на розвиток НЕК, мікрофлори, існують фармакологічні чинники ризику, які викликають ішемію кишечної стінки або пошкодження ентероцитів (тео- і амінофілін, віт. Е при пероральному використанні, індометацин, простагландін Е, наркотики), перенесені у період новонародженості хірургічні втручання.

Клінічна картина

Розвивається захворювання на 5-14 добу після народження або на 4-6 добу після перенесеної операції, коли починається ентеральне годування. Виділяють чотири стадії захворювання.

I ст. - відмова від їжи, зригування, блювота, блідий або мурмуровий відтінок шкіри, живіт здутий, на пальпацію дитина реагує неспокоєм, прослуховуються аритмічні перистальтичні шуми, стул частий, зі слизом, але без видимих домішок крові. Після операції з’являється стаз у шлунку, затримка відходження газів і стулу, має місце збільшення розмірів печінки та селезінки.

II ст. - стадія інтоксикації - загальний стан дитини важкий, виражена блідість шкіри, нестійкість температури тіла, задуха або диспное, тахікардія або епізоди брадикардії, зниження м’язового тонусу, застійний шлунковий вміст, живіт здутий, перистальтика поодинока або відсутня, пальпація живота викликає реакцію у дитини, стул з домішками крові та слизу.

III ст. - порушення життєвих функцій організму - загальний стан дитини дуже важкий, домінують ознаки серцевої, дихальної, печінково-ниркової недостатності, з боку органів черевної порожнини ознаки повної кишкової непрохідності із шлунково-кишковою кровотечею, набряк передньої черевної стінки, зовнішніх статевих органів, їх гіперемія.

ІV ст. - стадія ускладнень - загальний стан дитини критичний, мають місце симптоми тяжкої поліорганної недостатності, зумовлені розлитим перитонітом, сепсисом, ДВЗ-синдромом, анурією.

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Не проводиться. Підозра на НЕК є показанням до госпіталізації дитини у спеціалізоване відділення.

5. ДІАГНОСТИКА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Оглядова рентгенографія органів грудної клітки та черевної порожнини: підвищена пневматизація кишечнику, наявність множинних розширених петель кишечнику, інтрамуральне накопичення повітря по ходу кишечника, наявність нерухомої петлі кишки на повторних рентгенограмах, пневматоз воротної вени, паретичне розширення шлунку, що зберігається при наявності шлункового зонду, дилятація товстої кишки, поява випоту в черевній порожнині, пневмоперитонеум при перфорації порожнистого органу.

УЗД: статичне розширення кишечних петель, що не змінюють своєї локалізації і форми при повторних дослідженнях, виявлення міхурців повітря за ходом портальних судин і паренхіми печінки, наявність вільної рідини або пухлиноподібного утворення в черевній порожнині.

Лапароцентез: коли неможливо встановити причину важкого стану дитини.

6. ПОКАЗАННЯ ДО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

Показаннями до хірургічного лікування є:

а) Наявність вільного газу в черевній порожнині.

б) Запальні зміни тканин передньої черевної стінки або зовнішніх статевих органів.

в) Виявлення нерухомого конгломерату кишечних петель або інфільтрату черевної порожнини.

г) Наступні дані лапароцентезу: гнійний або мутний випіт, велике накопичення бактерій або велика кількість лейкоцитів при мікроскопії випоту.

д) Гостра тромбоцитопенія (нижче 60:10 г/л), ознаки ДВЗ-синдрому, стійкий ацидоз.

е) Рентгенологічні ознаки перфорації порожнистого органу.

7. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА

Хірургічне лікування проводиться тільки після передопераційної підготовки, яка може бути проведена на протязі декількох годин або 2-3 діб в залежності від стану дитини.

З метою підготовки до операції необхідно:

відмінити ентеральне годування;

назогастральний зонд;

катетер в сечовий міхур для контролю погодинного діурезу;

видалити катетер із пупкових судин;

налагодити інфузійну терапію в центральну вену;

стабілізація легеневої вентиляції, кровообігу, корекія КЛР;

загальний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів та визначенням часу згортання крові;

аналіз калу на скриту кров;

мікробіологічне дослідження доступного нативного матеріалу;

визначення білкового, електролітного, газового складу крові, печінкові та ниркові проби;

антибіотики(цефалоспорини в поєднанні з метронідазолом);

вікасол.

8. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Обсяг хірургічного втручання при НЕК визначається після ревізії черевної порожнини і залежить від глибини і протяжності ураження кишечника та вираженості змін в черевній порожнині. У всіх випадках слід дотримуватися принципів органозберігаючих операцій у дітей.

Види оперативних втручань, що здійснюються при НЕК:

первинний кишковий анастомоз (при локальному ураженні кишки з перфорацією або без неї; одномоментне накладання анастомозу показано при ураженні верхніх відділів тонкої кишки для запобігання формування високої ентеростоми);

програмовані релапаротомії кожні 24-48 годин (при обширних ураженнях кишечника та відсутності чітких ознак некрозу);

формування проксимальної кінцевої ентеростоми з наступним відновленням цілості кишки;

пристінкова стома на рівні перфоративного отвору (при одиночних ізольованих перфораціях);

обширна резекція кишечника (при множинних перфораціях на значній відстані між ними);

у дітей в критичному стані, коли неможливо виконати хірургічне втручання, проводять дренування черевної порожнини 4-ма дренажами для створення відтоку кишкового вмісту із черевної порожнини.

9. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

Дітям з НЕК необхідне тривале інтенсивне лікування. Повне парентеральне харчування підтримується 10 і більше діб. Ентеральне харчування починається після відновлення перистальтики і пасажу по кишечнику.

10. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ

Діти після перенесених хірургічних втручань з приводу НЕК повинні знаходитись на диспансерному спостереженні хірурга протягом трьох і більше років. Частота спостережень має бути 4 рази на рік протягом першого післяопераційного року, в подальшому - контрольні огляди 2 рази на рік на протязі 2-х років.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ГАСТРОШИЗІСОМ

1. ШИФР МКХ-10 - Q 79.3

2. НАЗВА ЗАХВОРЮВАННЯ

вроджений параумбілікальний дефект передньої черевної стінки розмірами 3-4см зправа від пупка з евентрацією органів у внутрішньоутробному періоді. Характерною ознакою вади є те, що евентровані органи не вкриті ембріональними оболонками, а знаходяться в "панцирі", який представляє собою товстий шар фібрину, змазку новонародженого, морфологічні елементи запального процесу. Евентровані органи нерівномірно розширені, інфільтровані, щільно зпаяні між собою і мають специфічний синюшний колір. Евентрований кишечник укорочений в основному за рахунок тонкого кишечнику. Найчастішими супутніми вадами розвитку при цій патології бувають крипторхізм, незавершений поворот кишечника, інтестинальні атрезії, стенози, дивертикул Меккеля. У 20% дітей з гастрошизісом буває затяжний ентероколіт.

3. ДІАГНОСТИКА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

антенатальна діагностика - здійснюється на 10-му тижні вагітності за допомогою ультрасонографії (ехолокація дає нерівні контури евентрованих органів, відсутність грижового мішка, розташування пуповини з боку від центру живота); визначення альфа-протеїну в крові матері (підвищений рівень його спостерігається при гастрошизісі і омфалоцеле);

типова клінічна картина;

Місцем пологів повинні бути перинатальні центри, куди попередньо, до народження дитини, госпіталізуються вагітні. Про народження дитини з гастрошизісом попередньо повідомляється регіональний центр дитячої хірургії.

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Всі заходи повинні бути спрямовані на підтримку адекватного мікроклімату, оксигенації, декомпресії шлунку і кишечнику і проведені в наступній послідовності:

обов’язкова інтубація;

знеболення (трамал по 1 кр. через рот, морфін 0,2 мг/кг);

зонд у шлунок;

очисна клізма з фізіологічним розчином натрію;

положення новонародженого на правому боці, щоб зменшити натягнення брижі;

сухі стерильні серветки на евентровані органи;

інфузійна терапія із розрахунку 15-20 мл/кг/год;

антибіотики (цефалоспорини, метронідазол);

новонародженого вкласти в пластиковий мішок, що запобігає втраті тепла та вологи.

5. ДІАГНОСТИКА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

загальний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів і визначенням часу згортання крові;

загальний аналіз сечі;

біохімічний аналіз крові;

коагулограма;

група крові та резус-фактор;

ЕКГ;

первинне бактеріологічне обстеження доступного нативного матеріалу;

для виключення поєднаної патології рентгенологічне дослідження органів черевної та грудної порожнини;

НСГ;

УЗД;

ЕхоКГ;

консультація неонатолога та невропатолога.

6. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА

Пердопераційна підготовка продовжується з догоспітального етапу (зонд у шлунок, катетер в сечовий міхур, інтубація трахеї, клізма, знеболення).

Розпочата до транспортування антибактеріальна терапія продовжується.

Додатково проводиться катетеризація нижньої порожнистої вени через доступ до v.saphena для постійного моніторінгу венозного тиску під час операції.

Інфузійна терапія проводиться розчинами глюкози та фізіологічним розчином у співвідношенні 1:1 в дозі 100-120 мл/кг/добу, плазма 20-30 мл/кг/добу.Обов’язково застосовують інгібітори протеолізу (контрикал, гордокс), гемостатичні засоби (вікасол, дицинон).

Критерієм готовності до операції є не час після народження, а стабілізація основних лабораторних показників і гемодинаміки.

7. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

пластика місцевими тканинами (при незначному об’ємі евентрованого кишечника та наближеному до нормального розмірі черевної порожнини);

венозний тиск у нижній порожнистій вені має бути не більше 20см вод. ст.;

підшивання мішка з консервонаної твердої мозкової оболонки або біотрансплантату «Тутопласт-перикард» (при значно зменшених розмірах черевної порожнини, коли після вправлення евентрованих органів виникають респираторні та гемодинамічні розлади); мішок формується у вигляді конусу і підшивається до країв очеревини та апоневрозу, а верхівка його підвішується з помірним натягом; біоматеріал видаляють на 10-12 добу після операції з наступним закриттям черевної порожнини;

при вираженому запаленні кашечника, у випадках поєднання з атрезією та стенозом, доцільно вправити сегменти кишки в черевну порожнину та плнувати відновлення пасажу до моменту, коли зникне фібрінозний футляр та стан дитини стабілізується; в цих умовах накладання анастомозу та мобілізація брижі значно спрощуються.

8. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

Особливого значення в післяопераційному періоді набуває парентеральне харчування. Тривалість його буде визначатись термінами повного відновлення перистальтики та пасажу по ШКТ, що наступає не раніше 10-14 доби після операції.

Використання ентерального харчування стає можливим після зникнення пареза кишечника та появи самостійного пасажу.

9. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ

Незавершений поворот кишечника, що у 100% спостерігається у дітей з гастрошизісом, в наступні 2-3 роки життя може призвести до виникнення гострої, підгострої або хронічної кишкової непрохідності. Крім того, внаслідок птозу товстої кишки пасаж по ній різко сповільнюється, що призводить до виникнення закрепів. Тому у віддаленому періоді необхідні обстеження дітей із скаргами для уточнення причин порушень

ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ДА ЛІКУВАННЯ ВАД РОЗВИТКУ, ЩО ПРОЯВЛЯЮТЬСЯ НИЗЬКОЮ КИШКОВОЮ НЕПРОХІДНІСТЮ

1. ШИФР МКХ-10 -

2. НАЗВА ЗАХВОРЮВАННЯ

атрезія порожньої, клубової, ободової кишок (мембранозна, атрезія на протязі, множинні атрезії);

стеноз порожньої, клубової та ободової кишок;

подвоєння кишкової трубки (кістозні, дивертикулярні, тубулярні);

синдром "пагоди";

ізольований заворот тонкої кишки ;

внутрішня грижа (при дефектах брижі);

порушення 1 періоду поворота кишечника;

меконіальний ілеус;

вроджені пухлини черевної порожнини (тератоми, лімфангіоми), що зумовлюють обтурвцію кишечника.

3. ДІАГНОСТИКА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

антенатальна діагностика;

зондування шлунку катетером №10-12 з метою визначення об’єму вмісту і його характеру (в нормі після народження вміст в шлунку не перевищує 2-5мл, а за характером - це слиз та слина);

зондування прямої кишки з метою визначення об’єму вмісту ампули прямої кишки та характер цього вмісту (при низькій кишковій непрхідності меконій не відходить, зонд в пряму кишку входить з трудом, при промиванні відходять чисті промивні води, грудочки слизу; при чпстковій непрохідності може бути невелика кількість меконію);

визначення форми живота та зміни його форми в динаміці (живіт прогресивно збільшується,появляється асиметрія, видима перистальтика кишок, аускультативно- посилена перистальтика);

оцінка поведінки дитини (при обструктивних формах непрохідності немовля спокійне, при странгуляційних - неспокійне, кричить, сучить ніжками).Слід пам’ятати, що важкість стану новонародженої дитини з клінікою низької кишкової непрохідності пов’язана з прогресуючою інтоксикацією.

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Не здійснюється. Показана госпіталізація таких дітей в реанімаційне відділення спеціалізованого хірургічного стаціонару.

5. ДІАГНОСТИКА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

оглядова рентгенографія органів грудної клітки та живота у вертикальному положенні дитини;

іригографія лежачи (20 мл. водорозчинного контрасту +20 мл. фізрозчину);

при необхідності рентгенконтрастне дослідження після дачі сульфату барію через рот;

загальноклінічні та біохімічні дослідження крові та сечі;

НСГ;

ЕхоКГ;

УЗД;

консультація неонатолога, невропатолога, генетика.

6. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Критерієм готовності новонародженого до операції є стабілізація лабораторних показників та гемодинаміки.

Всім дітям здійснюється серединна лапаротомія. Ревізія органів черевної порожнини з метою виявлення вади розвитку.

Застосовуються:

сегментарна резекція кишки з анастомозом "кінець-в-кінець".

кінцева колостома та біопсія дистального сегменту кишки при агангліозі;

кінцева ілеостома з метою збереження ілеоцекального клапана при локалізації препони у термінальному відділі кишки;

ілео-колоанастомоз "кінець-в-бік" з формуванням антирефлюксного клапану при резекції ілеоцекального відділу;

ентеротомія, евакуація вмісту, промивання кишки і зшивання її стінки при меконіальному ілеусі.

7. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

Інтенсивна терапія згідно протоколу анестезіології та реаніматології Зондове годування після відновлення функції кишечника (відсутність стазу, наявність стула і газів).

8. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ

Планові огляди хірурга 4 рази на рік на протязі першого післяопераційного року, потім - 2 рази на рік на протязі 2 років. При наявності скарг - за показаннями.

ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ВАД РОЗВИТКУ, ЩО ПРОЯВЛЯЮТЬСЯ ВИСОКОЮ КИШКОВОЮ НЕПРОХІДНІСТЮ

1. ШИФР МКХ-10 -

2. НАЗВА ЗАХВОРЮВАННЯ

мембранозна форма атрезії та стеноз шлунку;

кістозне подвоєння шлунку;

предуоденальне розташування v.portae (зовнішній стеноз дуоденум);

атрезія або стеноз 12-палої кишки;

кільцевидна (підковоподібна) підшлункова залоза;

мальротація кишечника;

аберантна судина (a.mesenterica superior);

кіста холедоха.

3. ДІАГНОСТИКА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

обільна блювота зеленого кольору, яка посилююється після харчування, зригування різного ступеня інтенсивності;

зондування шлунку катетером №10-12 з метою визначення об’єму та характеру вмісту (при наявності у шлунку вмісту 15-30 мл. слід запідозріти наявність обструкції, а за характером - зелень або безколірна рідина - рівень обструкції);

зондування прямої кишки з метою визначення об’єму вмісту ампули прямої кишки та характеру вмісту (в нормі після народження в ампулі прямої кишки знаходиться меконій в кількості 50-80 мл.);

визначення форми живота та зміни його форми в динаміці (живіт лад’євидної форми із здуттям в епігастрії та западінням у нижніх відділах свідчить про перешкоду проходження повітря на рівні дуоденум);

оцінити поведінку дитини.

Слід пам’ятати, що важкість стану новонародженої дитини з явищами обструктивної кишкової непрохідності зумовлена прогресуючою дегідратацією, у новонароджених із странгуляційною формою обструкції важкість стану зумовлена прогресуючою гіповолемією, аж до гіповолемічного шоку, за рахунок зменшення об’єму циркулюючої крові: має місце сухість шкіри і слизових оболонок, відмічається западіння родничка, олігурія, дитина в’яла, адинамічна, з блідо-сірою шкірою і її мурмурністю.

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

На догоспітальному етапі показана декомпресія шлунку і 12-палої кишки з активною аспірацією вмісту, а дітям з странгуляцією кишечника обов’язково потрібна інтубація трахеї і декомпресія шлунку.

5. ДІАГНОСТИКА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Рентгенологічне обстеження проводиться в наступній послідовності:

оглядова рентгенографія органів грудної клітки та живота у вертикальному положенні дитини;

іригографія в положенні дитини лежачи (20 мл. водорозчинного контрасту + 20мл. фізіологічного розчину);

при необхідності рентгенконтрастне дослідження після дачі сульфату барія через рот;

загальноклінічні та біохімічні дослідження крові та сечі;

НСГ;

ЕхоКГ;

УЗД;

консультація неонатолога, невропатолога, генетика.

6. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Критерієм готовності новонародженого до операції є стабілізація показників гемодинаміки і обмінних процесів. Здійснюються:

лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини для виявлення характеру вади і можливих поєднаних вад;

перевірка прохідності дистальних відділів кишечника;

мобілізація 12-палої кишки за Кохером, дуоденотомія, визначення місця знаходження papilla Fateri, висічення мембрани, зашивання дефекту слизової і стінки дуоденум;

дуодено-дуоденоанастомоз "кінець-в-кінець", "кінець-в-бік";

дуоденоеюностомія на короткій петлі;

при синдромі Ледда розсічення ембріональних тяжів, розворот кишечника, укладання його в правільному анатомічному положенні.

7. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

Згідно протоколу анестезіології та реаніматології. Зондове годування після відновлення функції кишечника (відсутність стазу, наявність стула та газів).

8. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ

Спостереження хірурга з плановими оглядами 4 рази на рік на протязі першого післяопераційного року, далі - 2 рази на рік на протязі 2 років. При наявності скарг - по показанням.

ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ АТРЕЗІЇ СТРАВОХОДУ У ДІТЕЙ

1. ШИФР МКХ-10 - Q 39

2. КЛІНІЧНІ ФОРМИ

Атрезія стравоходу без нориці - Q 39,0.

Атрезія стравоходу з норицею - Q 39.1.

3. ДІАГНОСТИКА В ПОЛОГОВОМУ БУДИНКУ

1) Зондування стравоходу гумовим катеnером (№8-10) - має місце перешкода до проведення зонду по стравоходу.

2) Пінячі виділення з ротової порожнини і носа.

3) Цианоз.

4) Вдування в зонд повітря (проба Елефанта) - введене у зонд повітря з шумом повертається зовні.

5) Перкусія живота - тімпаніт над шлунком.

4. ПЕРША ДОПОМОГА ТА ТРАНСПОРТУВАННЯ

1) Обов’язкова інтубація трахеї.

2) Заборона годування і пиття через рот.

3) Зволожений кисень.

4) Засоби щодо запобігання охолодженню дитини

5) Ретельне відсмоктування слизу кожні 10-15 хв. із верхнього відрізка стравоходу.

5. ДІАГНОСТИКА В СПЕЦІАЛІЗОВАНОМУ ДИТЯЧОМУ ХІРУРГІЧНОМУ ВІДДІЛЕННІ

1) Оглядова рентгенографія органів грудної та черевної порожнини.

2) Рентгенологічне дослідження стравоходу з рентгенконтрастним зондом.

3) УЗД органів черевної та грудної порожнини (на наявність сопутніх вад розвитку).

4) Нейросонографія.

5) Ехокардіографія та УЗД крупних судин.

6) Консульиація генетика.

6. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА

1) Продовження виконання пунктів 1-6 першої допомоги.

2) Інфузійна терапія з метою нормалізації показників білкового складу крові.

3) Антибактеріальна терапія.

4) Вікасол.

5) Симптоматична терапія.

Передопераційна підготовка може тривати одну або декілька діб. Чим більш виражена пневмонія або інші розлади, тим тривалішою вона може бути.

7. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Показання до проведення екстренної операції - корекції вади розвитку.

7.1. Наявність широкої нижньої трахеостравохідної нориці.

Поєднання атрезії стравоходу з нижньою трахеостравохідною норицею з вадами розвитку шлунково-кишкового тракту (кишкова непрохідність).

8. МЕТОДИ ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ

8.1. При ізольованій формі атрезії стравоходу без нориці, коли є значний діастаз та неможливо накласти прямий анастомоз,операція проводиться в 2 етапи.

Перший етап - накладання шийної езофагостоми і гастростоми, або подвійної езофагостоми.

Другий етап - повторна реторакотомія, дослідження орального і аборального кінця стравоходу та спроба накласти анастомоз «кінець-в-кінець» однорядним швом.

При неможливості накладання прямого анастомозу у 5-7 місячному віці виконується пластика стравоходу.

8.2. При атрезії стравоходу з норицями накладається первинний і вістрочений анастомоз.

Первинний анастомоз формується у випадках, коли після відсічення нориці та мобілізації сегментів стравоходу їх вдається без натягування зшити однорядним швом.

Відсрочений анастомоз накладається при неможливості накладання анастомозу із-за значного діастазу. При цьому оперативному втручанні після ліквидації трахео-стравохідної нориці просвіт нижнього сегмента зшивається обвивним швом наглухо і сегмент фіксується до міжреберних м’язів максимально високо. Верхній сегмент стравоходу не виводиться з грудної клітки. Рана грудної клітки зашивається наглухо після встановлення дренажа у ретроплевральному просторі. Операція закінчується накладанням гастростоми. Формування відстроченого анастомозу здійснюється через 8-10 тижнів.

9. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ, ЯКИМ ЗРОБЛЕНИЙ ПЕРВИННИЙ АНАСТОМОЗ СТРАВОХОДУ

1) ШВЛ з міорелаксантами на протязі 6-8 діб з абсолютною синхронізацією з апаратом, глибокий медикаментозний сон.

2) Шлунковий зонд не витягується і не змінюється на протязі 10-12 діб (до загоєння анастомозу).

3) Видалення ретроплеврального дренажу на 9 добу.

4) Антибактеріальна терапія.

5) Інфузійна терапія з метою нормалізації показників білкового складу крові.

6) Симптоматична терапія.

Післяопераційне ведення хворих, яким сформований відстрочений анастомоз:

контрольне рентгенологічне обстеження через 2-2,5 місяця для визначення довжини діастазу між сегментами;

калібровочне бужування стравоходу;

закриття гастростоми при доведеній прохідності стравоходу (через 2-2,5 місяця після накладання анастомозу).

10. ДИСПАНСЕРІЗАЦІЯ

Всі діти, що перенесли операції з приводу атрезії стравоходу, підлягають активному диспансерному нагляду педіатра, дитячого пульмонолога та торакального хірурга на протязі 5 років кожні 3 місяці, а далі спостереження здійснюється на протязі всього дитячого періоду.

11. РЕАБІЛІТАЦІЯ ТА ВІДНОВНЕ ЛІКУВАННЯ

1) Профілактика бронхолегеневих захворювань.

2) Корекція дисбіозу кишковика.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ВРОДЖЕНОГО ПІЛОРОСТЕНОЗУ

1. ШИФР МКХ-10 - Q 40

2. КЛІНІЧНА ФОРМА

вроджений гіпертрофічний пілоростеноз Q40.0.

3. КЛІНІЧНА КАРТИНА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

блювота "фонтаном" без домішків жовчи;

початок захворювання на 2-3 тижні життя;

зниження маси тіла;

гіпотрофія;

зменшення кількості сечі;

закріплений стілець;

"голодний" вираз обличчя.

Терапія на догоспітальному етапі:

антиспастична на протязі 1-2 діб (атропінізація, електрофорез з но-шпою або папаверином на область шлунка);

корекція харчування (розрахунок вікової норми, підбір суміші, подовження перистоли);

підвищене положення дитини у ліжку.

При неефективності консервативного лікування - направлення у відділення дитячої хірургії з метою дообстеження, проведення диференціальної діагностики, встановлення діагнозу, визначення лікувальної тактики.

4. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

наявність типових клінічних симптомів пілоростенозу, вказаних вище;

наявність симптому "пісочних годинників";

при пальпації живота можливість виявлення щильного рухливого пілоруса над пупком і зправа від нього;

при УЗД пілоричного відділу шлунка - наявність довжини воротаря шлунка більше 16 мм., збільшення діаметра пілоруса більше 14 мм., товщина м’язового шару більше 4 мм.;

при ФЕГДС - наявність езофагіту та недостатність кардії.

Диференціальну діагностику необхідно проводити з:

пілороспазмом;

гастроезофагеальним рефлюксом;

халазією кардії;

адрено-генітальним синдромом;

неправильним харчуванням;

ураженнями ЦНС з підвищеним внутрішньочерепним тиском, тощо.

Додатковим діагностичним заходом у сумнівних випадках є рентгенологічне дослідження ШКТ. Для пілоростенозу характерні наступні рентгенологічні симптоми: збільшення шлунка, уповільнення евакуації контрастної речовини із шлунка від 2 до 5 годин, звуження воротаря шлунка у правому косому положенні з утворенням "симптому дзьоба", зменшення вмісту газів у кішківнику, затримка контрастної речовини у шлунку до 24 год..

5. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА

здійснюється у відділенні інтенсивної терапії лікарем-анестезіологом з метою корекції водних і електролітних порушень та кислотно-лужного стану на протязі 24-48 годин в залежності від стану хворого.

6. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

пілороміотомія за Фреде-Рамштедтом; пропонується поперечна лапаротомія у правому верхньому квадранті живота.

7. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

інфузійна терапія з метою корекції порушеного водно-електролітного, білкового обміну та кислотно-лужного стану;

ентеральне харчування у неускладнених випадках через 6 годин після операції по 10 мл. грудного молока або адаптованої суміші кожні 2 години, поступово збільшуючи його кількість; в ускладнених випадках (при перфорації слизової оболонки) - назогастральний зонд і голод 24 години, потім - ентеральне харчування, також починаючи з 10 мл. грудного молока або суміші кожні 2 години;

антациди за необхідністю;

перев’язки із зміною асептичних пов’язок;

зняття швів на 6-7 добу.

8. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

здійснюється педіатром і хірургом за місцем проживання на протязі 6 місяців.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ ГІРШПРУНГА У ДІТЕЙ

1. ШИФР - Q 43.1

2. НАЗВА ЗАХВОРЮВАННЯ

хвороба Гіршпрунга (ХГ):

а - гостра форма;

б - підгостра форма;

в - хронічна форма.

Залежно від обсягу ураження відрізняють ХГ:

1 - ректальна:

а) з ураженням промежинного відділу;

б) з ураженням ампулярної частини;

2 - ректосигмоїдна:

а) з ураженням частини сигмоподібної кишки;

б) з субтотальним або тотальним її ураженням;

3 - субтотальна:

а) з ураженням поперечноободової кишки;

б) з поширенням ураження на праву половину кишковика;

4 - тотальна форма ХГ.

3. ДІАГНОСТИКА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Скарги. Основними клінічними симптомами хвороби Гіршпрунга є: закрепи, затримка газів, здуття кишковика. У частини дітей раннього віку прояви хвороби можуть починатися з проносу. Необхідно мати на увазі, що парадоксальне випорожнення (після закрепів) - постійний пронос у новонародженого, особливо якщо одночасно присутня блювота і значне збільшення черевної порожнини, повинно викликати підозру на хворобу Гіршпрунга.

Значне місце в діагностиці відводиться даним як анамнезу хвороби, так і життя.

При збиранні анамнезу хвороби необхідно встановити наступні дані: з якого віку з'явились закрепи; скільки діб не буває самостійного випорожнення; чи спостерігалося в дитини після тривалого закрепу послаблення випорожнення (пронос); чи проводились очисні клізми, як часто, та їх ефективність; чи обстежувалася дитина раніше, результати обстеження; які види терапії отримала дитина на момент огляду, та чи був ефект від консервативного лікування і скільки він тривав.

Необхідно завжди аналізувати дані анамнезу життя: як проходила вагітність у матері; чи відійшов меконій в перші 24 години життя дитини, та час його відходження; чи змінився характер після введення підгодовування або переводу дитини на штучне вигодовування; яка динаміка ваги тіла дитини в період новонародженості, та чи була гіпотрофія; які захворювання перенесла дитина на момент огляду.

В подальшому після збору анамнезу проводиться загальний огляд хворого, який дозволяє оцінити психічний та фізичний розвиток дитини. При дослідженні живота необхідно звернути увагу на: його розміри, стан шкіри та підшкірної клітковини, судини і конфігурацію живота (збільшення в об'ємі, асиметричність, розширення реберної дуги, стоншення передньої черевної стінки). При дослідженні черевної порожнини обов'язковим є проведення пальпації та аускультації.

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

не проводиться, підозра на ХГ є причиною для госпіталізації у дитячий хірургічний стаціонар.

5. ДІАГНОСТИКА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

З урахуванням даних скарг, анамнезу хвороби, життя і загального огляду хворого (див. п.3) проводиться детальний візуальний огляд ректоанальної області, що дозволяє виявити тонус сфінктера, а також пальцьове ректальне дослідження - необхідне доповнення до візуального огляду ректоанальної області, що є першим із спеціальних методів обстеження, під час якого оцінюється стан ампули прямої кишки та тонус сфінктера.

Обов'язковим є проведення загально-клінічного обстеження та УЗД для діагностики супутньої патології.

Визначна роль відводиться променевим методам діагностики, які є обов'язковими. При гострій формі ХГ у періоді новонародженості виконується оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (ОЧП) та іригографія, що дозволяє диференціювати ХГ від інших видів низької кишкової непрохідності (оцінюють стан кишкових петель, наявність мікроколону та інших видимих змін).

Провідною маніпуляцією у діагностиці ХГ є рентгеноконтрастне дослідження кишковика - іригографія. Маніпуляція вимагає наявності 3 лікарів-спеціалістів: хірурга, рентгенолога, анестезюлога-реаніматолога. Виконується з використанням барієвої суміші, що готується на фізіологічному розчині з розрахунку 1 частина барію : 4 частини розчину. Знімки виконуються в 2 проекціях - прямій та боковій - на початку заповнення, при заповненому контрастом кишковику та після його випорожнення. Положення хворого під час дослідження - на лівому боці з приведеними до живота ногами. Кількість контрастної рідини, яка вводиться хворій дитині, приведена в таблиці 1.

**Таблиця 1.** Кількість контрасту залежно від віку
Вік дитини	Кількість
Новонароджений	30-50 мл.
Діти грудного віку	50-100 мл.
Діти 1-3 років	100-200 мл.
Діти 3-7 років	300-500 мл.
Діти старшого віку	не менше 700 мл.

При інтерпретації іригограми увага звертається на наступні рентгенологічні ознаки ХГ:

наявність лійкоподібного переходу від дистальної звуженої в діаметрі до проксимальної розширеної ділянки кишки*.

* Примітка:

1 - у новонароджених цей метод діагностики утруднений, тому що в перші дні та тижні життя різниця в діаметрі зони агангліозу та вище розташованих відділів товстої кишки незначна;

2 - при короткому агангліонарному сегменті розширення нормально інервованих відділів та лійкоподібний перехід в агангліонарну ділянку розвиваються у дітей грудного віку в 2-3 місяці, можливо пізніше, що потребує повторної іригографії;

3 - поєднання хибно негативної рентгенологічної картини з чітко визначуваним гістологічним агангліозом характерно для новонароджених та пацієнтів з тотальним агангіозом товстої кишки.

Важливе значення в діагностиці відводиться проведенню біопсії стінки прямої кишки, яка виконується двома способами. Пошарова ректальна біопсія - проводиться під загальним знеболенням і під час якої береться ділянка м'язового шару прямої кишки розміром 2х1 см.; біопсійний матеріал повинен обов'язково вміщувати обидва м'язових шари. Пункційна біопсія, яка виконується за допомогою біопсійних затискачів-кусачок фіброколоноскопа та без наркозу, - береться слизовий та підслизовий шари, - виконується на 2-3 см. вище зубчатої лінії, потім на 2-2,5 см. вище першого, а потім на 2-2,5 см. вище другого місця біопсії і т.д., так як в більш дистальних відділах прямої кишки щільність розташування гангліозних клітин зменшується, - дозволяє знайти клітини мейснеровського субмукозного сплетення.

Після проведення біопсії їх ділянки підлягають нейрогістохімічному дослідженню - активність ацетилхолінестерази (АХЕ) визначається за методом Карновського і Рутса. Залежно від вираженості реакції на АХЕ виділяють 4 варіанта показників: хворі з різко позитивною реакцією - в м’язовій пластинці слизової оболонки визначається великий вміст дифузно розташованої АХЕ; хворі з позитивною реакцією на АХЕ - відмічається не настільки щільне розташування АХЕ-позитивної речовини, а холінергічні волокна тонше і розташовуються в один рядок, рідко - в декілька рядків; хворі зі слабкопозитивною реакцією на АХЕ - позитивні волокна у власне слизовій оболонці розташовуються в один шар у вигляді тонкої сітки, нерівномірно; хворі з негативною реакцією на АХЕ - тільки у м'язовій пластинці слизової оболонки цих хворих спостерігається невелика кількість АХЕ-позитивних коротких товстих волокон.

При ХГ реакція на АХЕ завжди різко позитивна або позитивна.

6. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Лікування хвороби Гіршпрунга тільки оперативне, а тому важливе значення має як передопераційна підготовка, так і подальші етапи лікування.

Передопераційна підготовка

Метою передопераційної підготовки є нормалізація випорожнення (якщо це можливо), корекція загальних зрушень в організмі, профілактика або лікування ентероколіту, дисбактеріозу, ферментативних порушень, яка починається з дня надходження хворого в стаціонар і продовжується в процесі обстеження хворого до моменту операції.

До основних елементів передопераційної підготовки ХГ належать:

Дієта - перевага віддається продуктам, багатим на клітковину, рослинні олії, тваринні масла, кисломолочні продукти.

Після госпіталізації призначають дієту з мінімальним вмістом шлаків, багату на білок та вітаміни (білкові та вітамінні інпіти, які містять вітаміни А, Е, D, C, PP, B₁, B₆, B₅, B₁₂, біотин та мінеральні речовини: кальцій, фосфор, калій, натрій, магній, мідь, марганець, залізо, цинк, йод, селен, енергетична цінність яких складає 1884-2177 кДж).

За 2-3 дні до операції залишають овочеві супи та кисломолочні суміші.

Активне лікування калової інтоксикації:

1. Призначення послаблюючих засобів: Вазелінова олія (в інтервалах між прийомами "їжі) в дозах: до 3 років - по 1 ч.л. 3 рази на день, до 7 років - по 1 дес.л. 3 рази на день, старші діти - по 1 стол.л. 3 рази на день.

2. Пробіотики (еубіотики). Препарати, які вміщують мікроорганізми - представники нормальної мікрофлори кишковика або їх структурні компоненти. Біфідум-бактерін-форте, бактрін, біфікол, біфі-форм, хілак-форте, нормазе (або дюфалак, або порталак). Дозування цих препаратів залежить від віку дитини.

3. Поліферментні препарати: препарати панкреатину: креон, мезим-форте, мезим, панкурмен, трифермент, панкреатин, панкреаль Кіршнера. Ферменти: фестал, ензистал, дигестал, полізим, котазим, панзинорм-форте.

4. Гепатопротектори, ессенціале, легалон, сірепар та ін. залежно від віку дитини.

Вітаміни В₆, В₁₂, Е, С.

Масаж живота, лікувальна фізкультура.

Місцева терапія: іригація товстого кишковика 1% розчином NaCl з обов’язковим контролем за співвідношенням введеного та виведеного об’ємів рідини.

За 3 доби до операції призначають пероральний антибіотик групи метронідазолу (трихопол, метрагіл та ін.) по 8,5 мг/кг маси тіла 3 рази на добу. Відміняють годування з 16:00 (20:00) залежно від віку дитини. Дітям до 1 року останнє годування молоком в 24:00. Дитині ставиться сифонна (очисна) клізма 2 рази напередодні операції вранці та ввечері. В день операції вранці за 1-1,5 години до операції ставиться очисна клізма. За 1 годину перед операцією однократно внутрішньом`язово або внутрішньовенно вводять добову дозу антибіотику широкого спектру дії (із групи цефалоспоринів III покоління).

Оперативне втручання

Основний метод лікування при ХГ - радикальне оперативне втручання, яке необхідно провести в ранньому віці дитини - до 10-12 місяців, що сприяє скорішому одужанню та кращій адаптації дитини після операції.

Вибір методики радикального оперативного втручання визначається такими факторами, як вік дитини, наявність або відсутність ускладнень та одно- чи двохетапна тактика лікування (також можлива трьохетапна).

При неускладненій формі ХГ треба віддавати перевагу одноетапному хірургічному втручанню - резекції агангліонарної зони разом з найбільш зміненою ділянкою кишки з формуванням первинного колоректального анастомозу за методиками Soave.

Необхідно враховувати, що ускладнення захворювання та летальність при ХГ пов'язані, в першу чергу, з несвоєчасною діагностикою, а, в другу чергу, з нераціональним вибором методу радикальної корекції. У зв'язку з цим необхідно диференційовано підходити до розробки плану лікування хворих, у яких перебіг захворювання ускладнився ентероколітом, гострою обтураційною кишковою непрохідністю з причини ХГ, тяжкою гіпотрофією та анемією внаслідок тяжкої калової інтоксикації, тяжкою реакцією на сифонну клізму, спонтанною перфорацією товстого кишковика, при гострій формі ХГ у дітей молодшого грудного віку, а також при супутніх вадах розвитку. У таких хворих оперативне лікування повинно бути 2- чи 3-етапним. 1-й етап лікування - накладання колостоми, 2-й - радикальна корекція вади розвитку і третій етап - закриття колостоми.

Оперативне лікування гострої форми ХГ виконується з серединного лапаротомного доступу для детальної ревізії органів черевної порожнини з метою виявлення супутніх аномалій розвитку та адекватного вибору місця накладання колостоми.

Накладення колостоми показане:

у новонароджених* - з ознаками низької кишкової непрохідності та вираженою перехідною зоною;

з ранніми проявами ентероколіту;

при перфорації товстої кишки;

при підгострій формі ХГ, коли неможливо промити товстий кишковик, що зумовлено рецидивуючою кишковою непрохідністю; при гіпотрофії, тяжкій анемії, у випадках складних супутніх вад розвитку, при тяжких та неадекватних реакціях на сифонну клізму в передопераційному періоді, ентероколіті та перфорації товстої кишки.

* Примітка: у новонароджених з клінічними ознаками низької кишкової непрохідності, у яких на тлі тяжкої інтоксикації немає наявної органічної причини непрохідності, або якщо важко визначитись з межею агангліозу накладається Т-подібна ілеостомія з обов`язковою біопсією дистальних відділів тонкої й товстої кишок.

Перший етап лікування - формування колостоми. Колостома (стома) формується після достовірного підтвердження діагнозу ХГ та визначення рівня зони агангліозу і тільки при безуспішності консервативної терапії. Перевага віддається формуванню кінцевої колостоми на проксимальний відрізок супрастенотичного розширеного відділу кишковика з обов`язковою біопсією звуженої агангліонарної та перехідної зон.

Радикальна операція може бути як один етап операції або як другий етап оперативного лікування - після накладення колостоми виконують через 3-9 місяців після формування колостоми.

Методи оперативного лікування хвороби Гіршпрунга, на сьогоднішній день найбільшого поширення має операція Soave з накладанням первинного колоректального анастомозу.

Техніка радикальної операції. Пацієнта вкладають у літотомічну позицію. Лапаротомія лівобічним трансректальним або нижньосерединним розтином. Визначають проксимальну межу резекції, мобілізують ободову кишку від місця маркірування до перехідної складки очеревини. Формують серозно-м'язовий футляр прямої кишки за методикою Soave.

Далі операцію продовжують з боку промежини. За допомогою провідника через анальний канал зводять мобілізовану ободову кишку до відміченого рівня передбачуваної резекції. На випадок, коли дистальний відділ товстої кишки відключено колостомою, спочатку евагінують відключену дистальну частину товстої кишки та зводять її привідну петлю через серозно-м'язовий футляр у бік промежини. При субтотальному агангліозі ободову кишку зводять через правий боковий канал без або з дислокацією ілеоцекального кута. Пацієнту з тотальним агангліозом здухвинну кишку зводять з накладанням первинного анастомозу з доповненням формування товсто-тонкокишкового резервуару. Слизову оболонку обробляють антисептиками, циркулярне відсікають, відступивши на 4-5 см. від зубчастої лінії, поетапно відсікають усі шари евагінату в поперечному напрямку і циркулярне накладають вузлові шви (vicryl, maxon, dexon 3/0-4/0) між усіма шарами товстої кишки й слизовою оболонкою прямої кишки, формуючи анастомоз позасфінктерно. Міжфутлярний простір дренують позасфінктерно через окремий розтин шкіри або через лінію швів. В просвіт зведеної кишки вводять еластичну трубку вище лінії анастомозу для відведення газів і калу, а сам анастомоз вправляють в анальний канал. З боку черевної порожнини край серозно-м'язового футляру підшивають до серозної оболонки зведеної ободової кишки.

Накладання первинного анастомозу можливе як ручним способом, так й за допомогою циркулярних степлерів СПТУ та КЦ-28.

У хворих з відсутністю ускладнень перебігу недуги оперативне лікування вади розвитку може проводитися в один етап.

7. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

В перебігу післяопераційного періоду значне місце відводиться ранньому періоду. Після закінчення оперативного втручання дитина переводиться у відділення інтенсивної терапії для проведення першого етапу лікування раннього післяопераційного періоду.

В програму інтенсивної терапії включають: дотримування всіх основних принципів інфузійної терапії.

Антибіотикотерапія - 2-3 антибіотика широкого спектру дії (цефалоспорини третього покоління + сучасні аміноглікозиди + метрогіл).

Адекватне знеболення.

Оксигенотерапія.

Відсмоктування вмісту міжфутлярного простору по трубчатому дренажу.

Клініко-лабораторний моніторинг.

У перебігу післяопераційного періоду можливі наступні ускладнення: ентероколіт; недостатність анастомозу; нагноєння міжфутлярного простору; локальний абсцес; гематома міжфутлярного простору; анаеробна (клострідіальна) інфекція. Всі вищеперераховані ускладнення можуть привести до розвитку перитоніту, з наступним розвитком сепсису; рецидив закрепів; рідко розвивається злукова кишкова непрохідність (частіше у дітей, які перенесли попередні оперативні втручання - накладення стоми); енкопрез різного ступеня вираженості. Лікувальна тактика при розвитку наступних післяопераційних ускладнень:

При післяопераційному перитоніті показана релапаротомія, санація черевної порожнини та формування колостоми на печінковому відділі ободової кишки.

При ентероколіті післяопераційного періоду показана інфузійна терапія з метою дезінтоксикації, антибіотикотерапія, іригації кишковика; при відсутності позитивної динаміки призначають повне парентеральне харчування протягом 1-2 тижнів.

При ранній злуковій кишковій непрохідності: релапаротомія, роз'єднання злук, інтубація кишковика через задній прохід.

При явищах енкопрезу - консервативне лікування.

При рецидиві закрепів - обстеження пацієнта з метою виявлення їх причини та своєчасного усунення (табл. 2).

**Таблиця 2.** Характер причин закрепів у післяопераційному періоді та їх хірургічна корекція
Причина	Тактика
При підвищенні тонусу внутрішнього сфінктера	Виконують операцію Lynn
При виявленні залишкової зони агангліозу	Повторна операція - резекція агангліонарної зони з накладенням первинного анастомозу
Стеноз анастомозу	Показана пневмодилятація, бужування
Колоноптоз	Колонопексія

Другий етап лікування дітей у післяопераційному періоді. Другий етап проводиться у відділенні хірургії, куди дитина переводиться з відділення інтенсивної терапії. У хірургічному відділенні проводять поступове зменшення обсягу інфузійної терапії з її повним припиненням протягом 1-2 доби та поступовим переведенням хворого на ентеральне харчування, продовжують антибактеріальну терапію. В періанальній ділянці відфіксовують інтубаційну трубку. З сечового міхура видаляють сечовий катетер.

З третьої доби призначають 0,05% розчин прозерину двічі на добу (в/м або в/в) у разовій дозі 0,05 мл/кг маси тіла - дітям до 1 року, та по 0,1 мл/кг - дітям старшим 1 року. Крім цього, призначають електрофорез з прозерином на живіт - по одній процедурі на добу, 4-5 сеансів.

Разом з тим, з другого дня після операції кожні 4 години інтубаційну ректальну трубку промивають 30-40 мл. 1% розчину NаСl для декомпресії кишечнику та стимуляції його перистальтики. Дренаж із міжфутлярного простору видаляють на 3-4 день, а зонд із кишки - при відновленні перистальтики.

З відновленням перистальтики кишечнику пацієнтів поступово переводять на ентеральне харчування. Пацієнтам з ректальною та ректосигмовидною формами агангліозу ентеральне харчування починають з 3-4 доби після операції, при субтотальній формі - з 4-6 доби, а при тотальному агангліозі - з 12 доби. В цей час продовжують вводити пробіотики у віковій дозі протягом 3-4 тижнів після операції. Дитині поступово розширюють ентеральне харчування. Проводять ферментативну терапію. Призначають фізіотерапевтичні процедури. Шви знімають звичайно на 9 добу післяопераційного періоду. Перед випискою пацієнта роблять контрольні загальні аналізи крові та сечі. При задовільному стані на 10-12 добу хворий виписується.

8. РЕАБІЛІТАЦІЯ ТА АМБУЛАТОРНЕ ЛІКУВАННЯ

Після виписки з відділення хірургії проводиться амбулаторне та відновне лікування. Проте необхідно зазначити, що у певного відсотка пацієнтів - кожного п'ятого хворого відмічається незадовільні результати у вигляді функціональної часткової втрати анального контролю, також у частини дітей сповільнені адаптаційно-компенсаторні процеси на фоні функціональної неповноцінності відділів товстої кишки, які залишились після її резекції, особливо у хворих, оперованих після тимчасової колостоми.

У зв'язку з вищевказаним відновлювальний період після радикального оперативного втручання у певної групи пацієнтів триває від 6 місяців до періоду статевого дозрівання; в середньому більшість хворих вважається практично здоровими наприкінці 2 року після операції.

Реабілітаційні заходи проводяться протягом 1 місяця і вміщують дієтотерапію, вітамінотерапію (групи В, С), імуностимуляційну терапію (елеутерокок, ехінацея), еубіотики, ферментотерапію, лазеро-магнітотерапію на біологічно активні точки, голкорефлексотерапію, електростимуляцію анального сфінктера та м'язів промежини за допомогою апарата "Ендотон" (при енкопрезі), ЛФК, направлену на укріплення м'язів тазового дна; при періодичних закрепах проводять лікувальні очисні клізми (настоєм ромашки, обліпиховою олією) 1-2 рази на день на протязі 7 днів; при поганому ефекті амбулаторного відновлювального лікування показана госпіталізація хворого в хірургічне відділення стаціонару з метою детального обстеження та призначення лікування виявленої патології.

Після виписки із стаціонару дитина приходить на контрольний огляд через 1 місяць, потім через 6 місяців та 1 рік.

9. НАПРАВЛЕННЯ НА САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ

не раніше за 3-6 місяців при відсутності ускладнень (Одеса, Куяльник).

ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ АТРЕЗІЇ ЖОВЧНИХ ПРОТОК У ДІТЕЙ

1. ШИФР МКХ-10 - Q 44.2

2. КЛІНІЧНІ ФОРМИ

Корегований тип

Некорегований тип

3. ДІАГНОСТИКА В ПОЛОГОВОМУ БУДИНКУ

Жовтушність шкіри (шкіра шафранового відтінку) та видимих слизових оболонок, що з’являється відразу після народження і прогресує, не маючи тенденції до зменшення.

Знебарвлення стулу.

Сеча темного кольору.

Можливі крововиливи на шкірі.

Лабораторні дослідження: вміст білірубіну збільшується від 100 до 700 мкмоль/л-реакція пряма швидка, знижені показники згортання крові, наростають в динаміці ознаки анемії.

У сечі реакція на білірубін різко позитивна, уробілін відсутній.

Ультразвуковий - інформація про стан жовчовивідних шляхів, розвиток цирозу і стан портального кровотоку. Виявляється так званий "трикутний корт". Жовчний міхур представлений рудиментом.

Найбільш інформативний метод діагностики - пункційна біопсія печінки й лапароскопія з наступною цистохолангіографією.

В сумнівних випадках і при неможливості проведення біопсії та лапароскопії оправдана лапаротомія і ревізія.

4. ДІАГНОСТИКА В СПЕЦІАЛІЗОВАНОМУ ДИТЯЧОМУ ХІРУРГІЧНОМУ ВІДДІЛЕННІ

1. Біохімічне обстеження крові (підвищується прямий білірубін та печінкові проби).

2. Оглядова рентгенографія органів грудної та черевної порожнини з метою виявлення супутньої патології (пневмонія, гіперплазія вилочкової залози, вади розвитку серця та діафрагми та інші).

3. Ультразвукове дослідження печінки та жовчовивідних шляхів на наявність вади розвитку. Ультразвукове дослідження необхідно проводити двічі після 12 годинної голодної паузи та через 15 хвилин після годування.

4. Ультразвукове обстеження органів черевної та грудної порожнини (на наявність сопутніх вад розвитку).

5. Нейросонографія.

6. Ехокардіографія.

7. Комп’ютерна томографія.

5. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ПРОВОДИТЬСЯ З:

1. Фізіологічною жовтяницею.

2. Гемолітичною хворобою новонароджених.

3. Внутрішньоутробною інфекцією (токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, сифіліс та інші).

4. Вроджений гепатит.

5. Сепсис.

6. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА

1. Інфузійна терапія (з метою дезінтоксикації, нормалізації білкового складу крові).

2. Вікасол - 0,2 мл. тричі на день за 5-10 діб до операції.

3. Антибактеріальна терапія - канаміцин per os 50 мг/кг × 3 рази на добу за 36 годин до операції. За 1 годину до операції одноразово, в/м’язево добова доза антибіотика широкого спектру дії (цефалоспоріни II або III покоління).

4. Симптоматична терапія.

7. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Результат його залежить від віку оперуємої дитини - максимально до 2 місяців.

Корегований вид атрезії жовчних проток.

Біліодігістивний анастомоз (накладається анастомоз між загальною печінковою протокою або жовчним міхуром та порожньою кишкою на петлі за Ру).

Некоригований вид атрезії жовчних проток.

1. Портоентероанастомоз по Касаї з У-подібним міжкишковим анастомозом по Roux з формуванням антирефлюксного клапану по Zhang на У-подібному міжкишковому анастомозі.

2. Операція Вальдшмідта Оментогепатопортодуоденопексія - пасмо сальника фіксують до гепатодуоденальної зв’язки та до утвореного "вікна" на 12 палій кишці.

8. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

На протязі 4-5 діб повне парентеральне харчування з проведенням інфузійної детоксикаційної терапії направленої на корекцію гемостазу.

Антибактеріальна терапія для попередження розвитку післяопераційного холангіту (аміноглікозіди в поєднанні з цефалоспорінами 2-3 покоління). У віддаленому періоді прийом антибіотиків через рот не менше 6 місяців.

На 4-5 добу після операції - преднізолон 5 мг/кг на протязі 5-6 діб.

Стимуляція жовчовідтоку (відвар жовчогінних трав, холосас, аллохол).

Гепатопротектори (есенциале, легалон, Лів-52, карсіл, салозальк та інші).

Жиророзчинні вітаміни (А, К, Е, Д).

З 2-ої доби - сеанси ГБО, по 1 сеансу на день, кількість сеансів 2-4 в залежності від стану дитини та ступеня відновлення перистальтики.

В разі припинення жлвчовідтоку в ранньому післяопераційному періоді необхідна релапаротомія, ревізія гепотопортоентероанастомозу з видаленням грануляційної тканини.

9. ДИСПАНСЕРІЗАЦІЯ

Всі діти, що перенесли операції з приводу атрезії жовчних проток підлягають диспансерному нагляді педіатра, дитячого гастроентеролога, хірурга, інфекціоніста на протязі всього дитячого періоду.

У випадках розвитку цирозу печінки хворим показана трансплантація печінки.

10. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ

Ферментативні препарати та гепатопротектори.

Корекція дисбіозу кишковика.

Фітотерапія.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ АНОРЕКТАЛЬНИХ ВАД РОЗВИТКУ У ДІТЕЙ

1. ШИФР - Q 42; Q 43

2. НАЗВА ЗАХВОРЮВАННЯ

аноректальні вади розвитку.

Класифікація аноректальних вад розвитку:

I - Атрезії ануса і прямої кишки без нориць

1. Низькі форми (Q 42.3):

а) прикритий анальний отвір;

б) атрезія анального каналу.

2. Інтермедіальні форми (Q 42.1):

а) атрезія анального каналу і прямої кишки;

б) атрезія прямої кишки при нормально сформованому анальному отворі.

3. Високі форми (Q 42.1):

а) атрезія анального каналу і прямої кишки;

б) атрезія прямої кишки при нормально сформованому анальному отворі.

II - Атрезії ануса і прямої кишки з норицями

1. Низькі форми (Q 42.2):

а) на промежину;

б) у присінок піхви;

в) на статевий член, мошонку.

2. Інтермедіальні форми (Q 42.0):

а) у піхву (у нижню третину);

б) в уретру (мембранозну частину).

3. Високі форми (Q 42.0):

а) у піхву (у середню і нижню третину);

б) у матку;

в) у простатичну частину уретри;

г) у сечовий міхур;

д) клоакальні форми атрезії ануса і прямої кишки (Q 43.7).

III - Уроджені нориці при нормально сформованому анусі (Q 52.2; Q 64,7)

1. Низькі форми:

а) на промежину;

б) у присінок піхви.

2. Інтрамедіальні форми:

а) у піхву;

б) в уретру.

3. Високі форми:

а) у матку;

б) у сечовий міхур.

IV - Уроджені звуження

1. Низькі форми (Q 42.3):

а) анального отвору;

2. Інтермедіальні форми (Q 42.1):

а) анального отвору і прямої кишки.

3. Високі форми (Q 42.1):

а) прямої кишки.

V - Ектопія анального отвору (Q 43.5)

1. Низькі форми:

а) промежинна;

б) вестибулярна.

3. ДІАГНОСТИКА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

а) пренатальна УЗ-діагностика плоду;

б) огляд промежини після народження:

відсутність анального отвору;

наявність уроджених патологічних співусть на промежину, присінок піхви;

виділення калу, газів з піхви, сечівника;

наявність уроджених патологічних нориць при нормально сформованому анусі.

4.ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

а) виключення годування;

б) термінове дренування шлунка;

в) транспортування в спеціалізовану клініку.

5. ДІАГНОСТИКА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

I. Новонароджені з аноректальними аномаліями:

а) огляд промежини;

б) при відсутності анального отвору і видимих нориць (промежинних, вестибулярних, низьких вагінальних) виконується:

інвертографія по Вангенстін-Каковичу-Ріссу через 18-20 годин після народження;

УЗД промежини для визначення висоти атрезії прямої кишки.

в) УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору, грудної клітки, головного мозку для діагностики сукупної патології.

II. Основні клінічні критерії для діагностики аноректальних вад:

а) відсутність анального отвору;

б) наявність патологічних нориць у присінок піхви, на промежину;

в) виділення калу і газу з піхви і сечівника;

г) наявність чи відсутність серединного шва;

д) наявність чи відсутність воронкоподібного поглиблення і пігментації шкіри в місці належного перебування ануса;

е) відстань між сідничними буграми;

ж) наявність єдиного отвору на промежині при клоакальній формі атрезії ануса.

з) наявність "провисаючого" тазоваго дна.

III. Обов'язкова лабораторна діагностика: клінічний аналіз крові, сечі; біохімічний аналіз крові; коагулограма; група, резус-фактор крові.

IV. Обов'язкова інструментальна діагностика:

а) інвертографія по Вангенстін-Каковичу-Ріссу;

б) УЗД для визначення висоти атрезії прямої кишки;

в) уретроцистографія, цистографія, кольпоскопія - додаткові діагностичні заходи;

г) комп'ютерна томографія промежини.

V. Обов'язкові консультації фахівців:

педіатр;

анестезіолог-реаніматолог.

VI. Додаткові діагностичні методи, консультації.

При наявності сукупних аномалій інших органів і систем дитина консультується суміжними фахівцями, проводиться додаткове обстеження, рекомендоване консультантом.

6. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

I. Передопераційна підготовка: зміцнення загального стану і корекція вторинних змін обміну:

дієта з мінімальним вмістом шлаків, багата на білки і вітаміни, білкові і вітамінні інпіти, що включають вітаміни А, Е, D, С, РР, В₁, В₂, В₅, В₆, В₁₂, біотин і мінеральні речовини: кальцій, фосфор, калій, натрій, магній, мідь, марганець, залізо, цинк, йод, селенів; енергетична цінність складала 1884-2177 кДж;

при наявності залізодефіцитної анемії - препарати заліза (ферроплекс, ферамід, актиферин);

стимуляція синтезу власного білка, імунокоригуюча і метаболічна терапія - негормональна анаболічна терапія (рибоксин); похідні піримідину (пентоксил, метилурацил);

детоксикація - ентеросорбція (вугільні сорбенти марки СКН із розрахунку 1 г/кг маси тіла у дітей до 1 року життя і 3 г/кг у дітей старше 1 року. Ентеросорбцію проводити протягом 10 днів у сполученні з ферментною терапією (фестал, ензистал, панкреатин, мезим-форте, креон) і селективною деконтамінацією з використанням аміноглікозидів, цефалоспоринів за 4 доби до операції per os під контролем аналізу калу на дисбактеріоз; за 30 хвилин до початку операції одноразово внутрішньовенно вводили добову дозу антибіотиків цефалоспоринового ряду;

протигрибкова терапія - фунгіцидні препарати (ністатин, леворин, нізорал);

лікування дисбактеріозу - еубіотики, біфідум-колібактерин;

очищення товстої кишки від калових мас: кефирно-ацидофільна дієта за 2 доби до операції, очисні гіпертонічні клізми 10% розчином хлориду натрію 2 рази в день протягом 2 діб перед операцією;

корекція вторинного комбінованого імунодефіцитного стану (тактивін, інтерферон) у сполученні з мембраностабілізуючою терапією (ессенціале).

Препарати застосовували у вікових дозуваннях, а також у залежності від стану кожного, окремо узятого, пацієнта.

II. Оперативне лікування

Види аноректальних вад		Терміни оперативного лікування	Способи оперативного лікування
I - Атрезії ануса і прямої кишки без нориць
1. Низькі форми:
а) прикритий анальний отвір		з 2-ї доби життя	Висічення анальної мембрани
б) атрезія анального каналу		з 2-ї доби життя	МСАРП
2. Інтермедіальні форми:
а) атрезія анального каналу і прямої кишки;		з 2-ї доби життя	Розділова колостомія на низхідну кишку
б) атрезія прямої кишки при нормально сформованому анальному отворі		з 3 до 4 місяців	Задньосагітальна проктоанопластика
3. Високі форми:
а) атрезія анального каналу і прямої кишки;		з 2-ї доби життя	Розділова колостомія на низхідну кишку
б) атрезія прямої кишки при нормально сформованому анальному отворі		з 3 до 4 місяців	Задньосагітально-черевно-промежинна проктоанопластика
II - Атрезії ануса і прямої кишки з норицями
1. Низькі форми:
а) на промежину:	- дівчинки	з 6 до 12 місяців	Передньопромежинна мінімальна проктопластика або ЗСАР
	- хлопчики	з 6 до 12 місяців	Задньосагітальна проктопластика
б) у присінок піхви		з 3 до 4 місяців	Задньосагітальна проктопластика
в) на статевий член, мошонку		з 3 до 4 місяців	Задньосагітальна проктопластика
2. Інтермедіальні форми:
а) у піхву (у нижню третину)		з 2-ї доби життя	Колостомія
		з 3 до 4 місяців	Задньосагітальна проктопластика
б) в уретру (мембранозну частину)		з 2-ї доби життя	Розділова колостомія на низхідну кишку
		з 3 до 4 місяців	Задньосагітальна проктопластика
3. Високі форми:
а) у піхву (у середню і нижню третину) б) у матку в) у простатичну частину уретри г) у сечовий міхур д) клоакальні форми атрезії ануса і прямої кишки		з 2-ї доби життя	Розділова колостомія на низхідну кишку
		з 6 до 12 місяців	Задньосагітально-черевно-промежинна проктоанопластика
III - Уроджені нориці при нормально сформованому анусі
1. Низькі форми:
а) на промежину		з 1 до 2 років	Екстирпація нориці
б) у присінок піхви		з 1 до 2 років	Інвагінаційна екстирпація нориці
2. Інтрамедіальні форми:
а) у піхву		з 3 до 4 місяців	Усунення нориць передньо-промежинним доступом
б) в уретру
3. Високі форми:
а) у матку		з 3 до 4 місяців	Усунення нориць через лапаротомічний доступ
б) у сечовий міхур
IV - Уроджені звуження
1. Низькі форми:
а) анального отвору		з моменту виявлення	Бужування стенозу
		з 3 до 4 місяців	При неефективності консерва-тивного лікування промежинна проктопластика
2. Інтермедіальні форми:
а) анального отвору і прямої кишки		з 2-ї доби життя	Колостомія
		з 3 до 4 місяців	При неефективності консервативного лікування задньо-сагітальна проктопластика
3. Високі форми:
а) прямої кишки		з 2-ї доби життя	Колостомія
		з 3 до 4 місяців	При неефективності консервативного лікування черевно-промежинна проктопластика за Ромуальді-Ребейном
V - Ектопія анального отвору
1. Низькі форми:
а) промежинна		з 3 до 4 місяців	Передньопромежинна проктопластика
б) вестибулярна		з 3 до 4 місяців	Задньосагітальна проктопластика

7. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

Після закінчення операції дитина переводиться у ВРІТ.

Ціль лікування - боротьба з хірургічною агресією та її наслідками.

Засоби - інфузійна посиндромна, симптоматична терапія, парентеральне, лікувальне ентеральне харчування з 2-ї доби після операції (білкові, вітамінні інпіти).

Комплексна антибактеріальна терапія протягом 10 діб (аміноглікозид, цефалоспорин, метрогіл).

Заходи місцевого характеру, що забезпечують догляд за раною, профілактику нагноєння, рецидив нориць й ін. Положення дитини: на спині, ноги фіксовані в розведеному положенні, підвішені на пелюшках за бічні поперечини ліжка, під сідниці м'який валик. Догляд за раною: дві обов'язкові планові перев'язки в день з обробкою рани антисептичними розчинами (1,5 % розчин йоду, 70 % розчин етилового спирту), замінювати пов'язки й обробляти рани розчинами антисептиків. У хворих з ректоуретральними норицями велику увагу приділяти контролю за нормальним функціонуванням епіцистостом й уретральних катетерів. Для боротьби з інфекцією сечових шляхів застосовувати уросептики (фурагін, палін).

Профілактика стенозу заднього проходу: бужування неоануса, іонофорез із препаратами, що розсмоктують, опромінення неоануса ультразвуком з 9-го дня після операції.

Тренування новоствореної кишки, вироблення нормального позиву до дефекації: регулярне спорожнювання кишечнику за допомогою очисних і контрастних тренувальних клізм, які здійснювати з 30-го дня післяопераційного періоду протягом 20-30 днів підряд. Одночасно спонукати дитину робити «вправу на утримання»: спочатку дитину спонукають утримувати 100-150 мл рідини, а потім кількість рідини збільшувати до появи позиву до дефекації. Спорожняти кишечник порціонно, для чого маленьких дітей періодично піднімати з горщика. Тривалість післяопераційного лікування складає в середньому 2 місяці.

8. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ

Ціль - закріплення навичок самостійної дефекації, тобто нормалізація функції прямої кишки та її сфінктерного апарату. Проводити лікувально-виховні заходи, лікувальну фізкультуру, фізіотерапію, санаторне лікування.

Лікувально-виховні заходи покликані створити у дитини позитивний емоційний фон, уселити впевненість у сприятливі результати лікування. Організуюча роль повинна належати лікуючому лікарю, від якого батьки, вихователі дошкільної установи чи шкільні педагоги повинні одержувати вказівки і рекомендації, зокрема школяреві дуже важливо створити такі умови, щоб він у будь-який час міг безперешкодно залишити клас для спорожнювання кишечнику. Недотримання даної рекомендації веде до систематичного придушення рефлексу, що приводить до зриву адаптації та функціональних відхилень, наслідком яких є конфлікт із товаришами.

Лікувальна фізкультура зміцнює здоров'я, поліпшує фізичний розвиток, розширює функціональні можливості системи травлення, що можливо з одночасним проведенням лікувального масажу передньої черевної стінки по ходу пасажу кишкового вмісту. Для зміцнення сфінктерного апарату застосовується місцева лікувальна гімнастика (тренування сфінктера): у задньопрохідний отвір уводити гумову трубку діаметром близько 2 см на глибину 4-5 см і просити дитину стискати її сфінктером, починаючи з 3-5 скорочень і поступово доводити до 25-30. Після цих вправ дитина повинна ходити з трубкою, утримуючи її протягом 5 хвилин.

Для нормалізації скорочувальної функції ободової кишки та сфінктерного апарату прямої кишки застосовувати фізіотерапію, центральне місце в який належить електростимуляції, що особливо ефективна при впливі на гладку мускулатуру. Електростимуляцію можна проводити або діадинамічними струмами, або синусоїдальними модульованими струмами, або імпульсними струмами з прямокутною та експотенційною формою імпульсів. Тривалість процедури 15-20 хвилин. Курс лікування 15-20 процедур. При нетриманні калу ефективна електростимуляція сфінктерного апарату прямої кишки за допомогою ректального електрода (ректальний ендотон). Курс лікування складається з 15-25 щоденних процедур тривалістю 15 хвилин з частотою дратівних імпульсів 50 Гц. При необхідності курс лікування повторюють через 3-6 місяців. Одночасно призначають тренувальні клізми.

9. САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ

Закріпленню результатів лікування аноректальних вад розвитку сприяє санаторно-курортне лікування, яке краще проводити в санаторіях Трускавця, Березовських мінеральних вод.

Вважаємо за необхідне підкреслити, що програма реабілітації повинна бути індивідуальною. Тривалість її може бути від декількох місяців до декількох років.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЗАЩЕМЛЕНОЇ ПАХВИННОЇ ГРИЖІ

1. МКХ-10 - К 43.0

2. КЛІНІЧНА КАРТИНА

Защемлена пахвинна грижа зустрічається у дітей різних вікових груп. У дітей раннього віку защемлена пахвинна грижа часто самостійно вправляється, а защемлені органи рідко набувають незворотних змін.

Защемлена пахвинна грижа діагностується по раптовому болю у пахвинній ділянці або по всьому животі, біль супроводжується наявністю вип’ячування у пахвинній ділянці, яке може спускатися у калитку та не вправляється у черевну порожнину. Іноді при цьому буває нудота та блювота. При об’єктивному обстеженні зовнішнє пахвинне кільце не диференцюється.

При защемленій пахвинній грижі або підозрі на защемлення хворий потребує негайної госпіталізації. Спроба насильно вправити грижове вип’ячування у черевну порожнину недопустима.

У дітей грудного віку постійною ознакою защемлення є неспокій. У пахвинній ділянці відмічається випинання щільно-еластичної консистенції, яке не вправляється у черевну порожнину. Діти старшого віку скаржаться на різкий біль та випинання у пахвинній ділянці. Пальпація грижі різко болісна. У дівчаток грижове випинання може бути невеликих розмірів і при огляді мало помітне.

При защемлені грижі протягом більше доби можуть бути присутні ознаки явної кишкової непрохідності та перитоніту, які супроводжуються інтоксікацією. Блювота стає постійною з домішками жовчі. Шкіра над випинанням гіперемована. У такому разі хворому проводиться слідуюче обстеження - загальний аналіз крові та сечі, група крові та резус-фактор, оглядова рентгенографія черевної порожнини. Хворі з невеликою давністю защемлення (декілька годин) рентгенологічного обстеження не потребують.

3. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Недоцільна, так як не має етіопатогенетичної направленості. Защемелена пахвинна грижа - це показання до термінового оперативного втручання.

4. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА

лабораторне обстеження крові і сечі;

група крові і резус-фактор;

рентгенографія черевної порожнини (з великою давністю захворювання);

інфузійна терапія з метою корекції водно-електролітних і білкових зрушень та дезінтоксикації при ознаках кишкової непрохідності і перитоніту.

5. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Суть операції полягає у розсіченні защемляючого кільця, огляду странгуляційної борозни та при життєздатності защемленого органу вправленні його в черевну порожнину, виділенні, прошиванні та відсіченні грижевого мішка та відновленні цілості апоневрозу шляхом його зшивання "край-в-кр

При наявністі некрозу защемленого органу переходять на серединну лапаротомію і виконують радикальну операцію.

У разі наявності у хворого на защемлену пахвинну грижу супутніх тяжких хвороб (гострих інфекційних, серцевій, нирковій, печінковій недостатності) при невеликій давності защемлення (до 12 годин) можлива консервативна спроба лікування - введення спазмолітиків, тепло на пахвинну ділянку на тлі постійного нагляду хірурга. Але при відсутності ефекту хворому здійснюється термінове оперативне втручання.

6. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

голод на протязі 1 доби;

знеболюючі препарати по показанням;

при відсутності блювоти, стазу у шлунку - ентеральне харчування з 2 доби;

зміна асептичних пов’язок;

зняття швів на 6-7 добу.

7. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

здійснюється хірургом і педіатром на протязі 1 місяця після операції.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ВРОДЖЕНОЇ ПАХВИННОЇ ГРИЖІ У ДІТЕЙ

1. ШИФР МКХ-10 -

2. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ЗАХВОРЮВАННЯ

коса пахвинна грижа

пряма пахвинна грижа

3. КЛІНІЧНА КАРТИНА

Наявність вип’ячування в пахвинній ділянці, яке може спускатися у хлопчиків в калитку і стає більш помітним при підвищенні внутрішньоочеревинного тиску. Грижове вип’ячування має еластичну консистенцію, вправляється в черевну порожнину. Має місце розширення зовнішнього пахвинного кільця. Позитивний симптом "кашльового поштовху".

Пальпаторно визначається потовщений тяж, який перетинає лонний бугорок - симптом "шовкової перчатки".

При прямих грижах є вип’ячування в пахвинній ділянці, яке при напруженні виходить у направленні до стегнових судин.

У хлопчиків старшого віку можуть з’явитися скарги на болі в яєчку на боці грижі.

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Недоцільна, так як не має етіопатогенетичної направленості.

Пахвинна грижа у дітей - хірургічне захворювання, яке потребує корекції по встановленню діагнозу.

5. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА

скринінгове лабораторне обстеження для планового опертивного втручання;

огляд педіатра;

очищувальна клізма;

голод на протязі 12 годин до операції.

6. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

грижевидалення без вскриття пахвинного каналу у дітей молодшої вікової групи (до з-х років);

грижевидалення з вскриттям пахвинного каналу і подальшим відновленням його цілості шляхом накладання швів на апоневроз "край - в - край" без формування дуплікатур апоневрозу;

при прямих грижах - грижевидалення за Басіні.

Найважливішим етапом оперативного втручання є етап мобілізації грижового мішка від елементів сім’яного канатика та круглої зв’язки матки. Мішок може бути видаленим повністю, або частково залишатися, особливо його дистальна частина. Краще залишити частину мішка, ніж ризикувати пошкодженням сім’явиносного протоку, судинно-нервового пучка яєчка, придатка.

7. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

за умов відсутності супутніх захворювань - стол №15;

перев’язки із зміною асептичних пов’язок;

вітамінотерапія (вітаміни А, С, Є, гр.В);

реологічна терапія (аспірін 50 мг/кг, кверцетин на протязі 15 днів);

зняття швів на 7 добу;

обмеження фізичних навантажень 1 місяць після операції.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ КРИПТОРХІЗМУ У ДІТЕЙ

1. ШИФР МКХ-10 - Q 53

2. КЛІНІЧНІ ФОРМИ

ретенція яєчка (пахвинна, абдомінальна);

ектопія яєчка (пахвинна, промежинна, стегнова, лобково-пеніальна, тазова);

неопущене яєчко однобічне;

неопущене яєчко двобічне.

3. ДІАГНОСТИКА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

анамнез (відсутність яєчка у калитці);

огляд і пальпація живота, пахвинних ділянок, калитки;

УЗД пахвинних ділянок і калитки.

консультація ендокринолога при наявності двобічного ураження, особливо на тлі порушення ендокринного стану дитини.

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

спостереження до 9-місячного віку;

гормональна терапія за показаннями ендокринолога;

направлення на хірургічне лікування (оптимальний вік хірургічної корекції даної вади розвитку 9-12 місяців, допустимий - 1,5 роки).

5. ДІАГНОСТИКА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

5.1. Обов’язкові діагностичні заходи:

наявність основних клінічних критеріїв захворювання (відсутність яєчка у калитці, можливі больові відчуття, порушення фертильності);

загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз крові на цукор;

УЗД пахвинних ділянок, живота, калитки.

5.2. Додаткові діагностічні заходи:

ком’ютерна томографія;

лапароскопія;

консультація ендокринолога (при наявності синдромів, одним із симптомів яких є крипторхізм, наприклад, синдроми Prune-Bella, Noonan, Кляйнфелтера, Дауна і інших);

консультація онколога.

6. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Планова операція низведення яєчка при встановленні діагнозу. За терміновими показаннями оперуються діти з крипторхізмом, що супроводжується грижею, заворотом крипторхічного яєчка, а також ті діти з крипторхізмом, які відчувають болі у пахвинно-калитковій ділянці чи животі.

Рекомендується метод хірургічної корекції крипторхізму за методом Петривальського-Шумахера, при якому здійснюється мобілізація яєчка від злук, необлітерованого вагінального паростку очеревини, формування ложа у калитці, низведення яєчка і сім’яного канатика у калитку та розміщення і фіксація його у кармані між м’ясистою оболонкою і шкірою калитки.

При короткій судинній ножці яєчка пропонується низведення органа під ніжніми епігастральними судинами або етапне його переміщення.

7. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

активна післяопераційна поведінка дітей (ранні рухи дитини в ліжку, раннє вставання створюють благоприємні умови для покращення лімфо- і кровообігу оперованого органу, прискорюють регенерацію уражених тканин;

перев’язки із зміною асептичних пов’язок;

вітамінотерапія з метою стимуляції гонадотропної функції (вітаміни А, С, В₁, В₆, Є);

імуномодулююча терапія з метою укріплення структур гематотестикулярного бар’єру (аспірин 50 мг/кг на протязі 15 днів та кверцетин);

оксигенотерапія (сеанси ГБО у режимі 1,5 атм з експозицією 20 хвилин щоденно на протязі 4-5 днів);

симптоматична терапія (знеболююча, седативна, десензибілізуюча);

зняття швів на 6-7 добу.

8. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

2 рази на рік на протязі 5 років незалежно від скарг хворого і клінічних проявів.

ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ВОДЯНКИ ЯЄЧКА І СІМ’ЯНОГО КАНАТИКА

1. ШИФР МКХ-10 - N 43.3

2. НАЗВА ЗАХВОРЮВАННЯ

водянка яєчка і сім’яного канатика. Водянка оболонок яєчка та сім’яного канатика у дітей буває вродженого або набутого характеру. Вона може бути закритою або сполучуватись через вагінальний паросток очеревини з черевною порожниною. За клінічним перебігом виділяють дві форми цієї патології - гостру або хронічну.

3. ДІАГНОСТИКА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1) клінічні прояви водянки у дітей - збільшення розмірів однієї половини калитки;

2) водянка має гладку поверню і м’яку та еластичну консистенцію;

3) пальпація гідроцеле не викликає больових відчуттів у дітей, при цьому визначається флюктуація;

4) перкусія гідроцеле дає тупий звук;

5) діафаноскопія виявляє симптом просвічування вмісту водянки яєчка чи сім’яного канатика.

При водянці яєчка, що сполучається з порожниною очеревини, розміри калитки зменшуються в лежачому стані або при легкому стисненні гідроцеле. ЇЇ збільшення відмічається при фізичному навантаженні.

Набута водянка виникає в результаті травми або запалення яєчка (орхіту) чи сім’яного канатика (фанікуліту), на що будуть вказувати анамнестичні дані. В цих випадках симптоми просвічування можуть бути негативними внаслідок потовщення оболонок яєчка в результаті запалення чи скопичення крові або запального вмісту в порожнині оболонок. Такі пацієнти потребують додаткового обстеження за допомогою УЗД.

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Вроджена водянка у дітей до 1 року часто мимоволі ліквідується. Відсутність тенденції до зменшення розмірів водянки або збільшення її напруги дозволяє ставити питання про хірургічну корекцію.

Діти незалежно від віку, у яких водянка оболонок яєчка та його додатків розвинулася гостро або внаслідок гострого запального процесу, травми яєчка та його додатків, повинні терміново направлятись в хірургічний стаціонар дитячої лікарні.

При плановому направленні дітей на хірургічне лікування проводиться обстеження в амбулаторних умовах, після санації вогнищ хронічної інфекції.

Загальне обстеження:

загальний аналіз крові з визначенням показників кількості тромбоцитів та часу згортання крові;

загальний аналіз сечі;

ЕКГ;

результати посіву на BL-флору;

огляд педіатра та ЛОР-лікаря.

5. ДІАГНОСТИКА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1) основні клінічні критерії водянки оболонок яєчка та його додатків ті ж самі, що зустрічаються у дітей на догоспітальному етапі;

2) УЗД вмісту калитки дозволить відрізнити водянку від пахвинної грижі, що не вправляється в живіт, а також виявити утворення або структурні зміни в яєчку та його додатку;

3) діти з вродженими вадами розвитку та супутньою патологією мають бути оглянуті відповідними спеціалістами, які оптимізують план передопераційної підготовки.

6. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Передопераційна підготовка призначається анестезіологом напередодні операції.

При хірургічному лікуванні водянки оболонок яєчка надаємо перевагу методу операції Бергмана:

1) вагінальна оболонка виділяється до меж сім’яного канатика та висікається, що запобігає пошкодженню елементів сім’яного канатика та воріт яєчка;

2) ревізія стану вагінального паростка очеревини на всьому протязі пахвинного канала (щоб запобігти виникненню кили);

3) ретельне проведення гемостазу;

4) обмежене використання діатермокоагуляції.

Пластика пахвинного канала не виконується. При широкому зовнішньому пахвинному кільці показано його звуження 1-2 швами.

7. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

1) на першу добу - рідка дієта, знеболюючі засоби;

2) на наступну добу - починають ходити, дієта розширюється до звичайної.

При гладкому перебігу післяопераційного періоду діти виписуються із стаціонару на 2-й день після операції. Шви на рані видаляють на 6-у добу після операції.

8. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ

1) призначення ацетилсаліцилової кислоти, курантилу у вікових дозах (з метою покращення мікроциркуляції в яєчку та елементах канатика);

2) при хронічних водянках яєчка - обгрунтоване використання після операції метаболічної терапії (рибоксин, АТФ та вітамінні засоби у вікових дозах).

Контрольні огляди після операції проводять через 3 і 6 місяців.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАНННЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

1. ШИФР МКХ-10 - I 86.0

2. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ЗА РЕКОМЕНДАЦІЄЮ ВООЗ, 1997р.

варікоцеле I ступеню, коли розширені вени у мошонці не візуалізуються і не пальпуються, проте розширюються при пробі Вальсальва;

варікоцеле II ступеню, коли розширені вени візуалізуються, пальпуються і займають верхню третину мошонки;

варікоцеле III ступеню, коли розширені венозні сплетіння вип’ячують крізь шкіру, легко візуалізуються і пальпуються та займають всю порожнину калитки;

субклінічне варикоцеле, коли нема клінічно вираженого варикоцеле, але його ознаки виявляються при допплерівському дослідженні.

3. КЛІНІЧНА КАРТИНА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1. наявність розширених вен сім’яного канатика і яєчка зліва;

2. можливі неприємні відчуття або біль по ходу сім’яного канатика і яєчка;

3. витончена, дрябла шкіра мошонки;

4. лівобічний орхіоптоз;

5. позитивний прийом Segond - якщо у хворого лежачи притиснути пальцями зовнішнє пахвинне кільце, а потім запропонувати йому піднятися, то при варикоцеле відбудеться наповнення вен;

6. позитивна проба Вальсальва - збільшення вен сім’яного канатика при затримці дихання і натужуванні.

4. ТЕРАПІЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Будь-яка терапія на догоспітальному етапі недоцільна, оскільки не містить патогенетичної направленості.

При варикоцеле субклінічної стадії і І ступеня доцільно спостереження на протязі 1 року з рекомендаціями обмеження фізичних навантажень.

Варикоцеле П-Ш ступеня є показанням для хірургічного лікування.

5. ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

УЗД яєчка і його судин за допомогою ефекта Допплера

трансфеморальна селективна ретроградна ниркова венографія

антеградная тестикулофлебографія.

6. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА

психологічна підготовка пацієнта;

підготовка операційного поля;

скринінгова лабораторна діагностика для планового оперативного втручання.

7. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Операцією вибору є операція Бернарді - варикоцелектомія з використанням надпахового доступа і пересіканням вен вище внутрішнього пахового кільця.

Операція Іванисевича, що виконується з пахвинного доступа, і при якій перетинаються вени пахового каналу, вважається більш ризикованою.

8. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

хворий знаходиться в загальній палаті;

за умов відсутності супутніх захворювань - стіл №15;

перв’язки із зміною асептичних пов’язок;

вітамінотерапія з метою стимуляції гонадотропної функції (вітаміни А, С, В₁, В₆, Є);

реологічна терапія (аспірин 50 мг/кг на протязі 15 днів, кверцетин, венотонік " детралекс", оксигенотерапія у режимі 1.5 атм з експозицією 20 хвилин щоденно на протязі 4-5 днів);

зняття швів на 7 добу;

обмеження фізичних навантажень і занять спортом строком до 6 місяців.

9. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Диспансерне спостереження проводиться протягом перших 6 місяців - 1 раз в місяць, до 1 року - і раз в 3 місяці, від 1 до 3 років - 1 раз в півроку.

Спеціалізоване санаторно-курортне лікування не проводиться, рекомендується з оздоровчою ціллю перебування в санаторно-курортних закладах загально-терапевтичного типу.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ НОРИЦЬ ПУПКА

1. ШИФР МКХ-10 - Q 64.4; К 63.2

2. КЛІНІЧНІ ФОРМИ НОРИЦЬ ПУПКА

нориця жовточного протоку повна;

нориця жовточного протоку неповна;

нориця сечового протоку повна;

нориця сечового протоку неповна.

3. КЛІНІЧНА КАРТИНА

3.1 Відсутність загоєння пупочної ранки після відпадання пуповини у новонародженого і на протязі першого року життя , виділення кишечного вмісту чи сечі при повній нориці жовточного чи сечового протоку, серозні виділення з пупочної ямки при неповних норицях.

Ускладення повних нориць: мацерація і інфікування шкіри, інфікування сечовивідних шляхів, виникнення омфаліту.

3.2. Диференційна діагностика:

флегмонозний омфаліт;

мокнучий пупок;

фунгус;

кальциноз пупка.

3.3. Уточнення діагнозу при тривалому незагоєнні пупочної ранки проводиться шляхом зондування, введення індигокарміну при напрямку нориці донизу з контролем кольору сечі, бокова рентгенографія черевної стінки при наявності вапняних крихт в пупочній ямці.

4. ЛІКУВАННЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

4.1. Ретельний догляд за пупочною ранкою з обробкою її розчином перекису водню, 3% розчином йоду, розчином перманганату калію. При мацерації шкіри ─ захист її цинковою пастою, пастою Лассара.

Консервативне лікування проводиться на протязі 6 місяців. При його неефективності ставляться показання до хірургічного лікування.

4.2. Передопераційна підготовка здійснюється в дитячому хірургічному відділенні і включає лікування запальних ускладнень, корекцію наявних порушень загального стану хворого (анемії, гіпотрофії, дисбактеріозу).

4.3. При повній нориці жовточного протоку оперативне втручання проводиться на протязі першого місяця життя (виділення нориці від тканин пупочної ямки і здухвинної кишки). Незрощення сечового протоку при незначному виділенні сечі підлягає оперативному лікуванню в віці 3-6 місяців, значне виділення сечі, явища пієлоцистіту вимагають раннього втручання виділення сечового протоку до сечового міхура). Знеболювання - ендотрахеальний наркоз .

4.4. Післяопераційне лікування: антибіотикопрофілактика загальних ускладнень, знеболювання, інфузійна терапія і парентеральне харчування при значній резекції кишки. У хворих без втручання на кишечнику відновлення ентерального харчування здійснюється по мірі ліквідації парезу кишечника. Шви знімаються на 7-8 добу.

5. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

до 6 місяців.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ОМФАЛОЦЕЛЄ

1. ШИФР МКХ-10 -

2. КЛІНІЧНІ ФОРМИ

за розмірами:

невеликі - дефект передньої черевної стінки до 3-4 см у діаметрі, випинання до 5 см у діаметрі;

середні - дефект передньої черевної стінки до 7 см у діаметрі, випинання до 10 см у діаметрі;

великі - дефект передньої черевної стінки більше 7 см у діаметрі, випинання більше 10 см у діаметрі;

за терміном утворення і анатомічними особливостями:

ембріональні кили - оболонки грижі інтимно припаяні до печінки;

кили зародка - оболонки грижі не припаяні до печінки;

змішані кили;

за клінічним перебігом:

неускладнена - з незміненими оболонками;

ускладнена - з ушкодженими оболонками, інфікуванням, супутніми вадами.

Діагностика омфалоцеле досвірно можлива в антинатальному періоді.

3. ДІАГНОСТИКА В ПОЛОГОВОМУ БУДИНКУ

дефект передньої черевної стінки в ділянці пупка з випинанням внутрішніх органів, які вкриті тонкою прозорою сіруватою оболонкою;

на межі зі здоровими тканинами чевонуватий обідок до 2-3 мм.;

оболонки кили переходять у пупковий канатик;

загальний стан новонародженого залежить від величини кили і її клінічного перебігу - цілісності оболонок, інфікування черевної порожнини, супутніх вад.

4. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

з гастрошизисом і ентерошизисом

5. ЛІКУВАННЯ У ПОЛОГОВОМУ ЗАЛІ

рекомендується закручувати пупковий канатик з периферії до основи, щоб попередити травму петель кишки при його перев’язуванні і накладанні клеми;

грижове вип’ячування покривається сухими теплими стерильними серветками або пелюшками;

знеболення (трамал ентерально, морфін 0,2 мг/кг).

6. ПОКАЗИ ДО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ

грижі з інфікуванням оболонок;

грижі значних розмірів, коли переміщення внутрішніх органів у черевну порожнину призводить до зупинки дихання і серця;

грижі з супутніми важкими вадами, які є протипоказами до операції (важка внутрішньочерепна травма, складна вада серця, недоношеність тощо).

7. ПОКАЗИ ДО ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ

неускладнені грижі всіх розмірів, без інфікування оболонок, у перші години після пологів;

кили всіх розмірів з розривом грижових оболонок і евентрацією;

кили з супутніми вадами органів черевної порожнини, які вимагають невідкладної допомоги - природжена кишкова непрохідність, відкрита жовткова протока тощо.

8. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА

новонароджений у кювезі, зігрівання дитини;

зволожений кисень;

серцеві засоби;

шлунковий зонд;

загальноклінічне обстеження;

первинне бактеріологічне обстеження доступного нативного матеріалу;

для виключення супутньої патології - ретгенологічне дослідження ОЧП, НCГ, ЕхоКГ, УЗД;

антибіотики, віксол;

клізма;

налагодження системи внутрішньовенного введення розчинів;

симптоматична терапія.

9. ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

невідкладне.

Критерієм готовності до операції є стабілізація гемодинаміки і основних лабораторних показників.

Грижі невеликих розмірів (з позитивною пробою на занурювання внутрішніх органів у черевну порожнину) - одноетапні операції с пластикою передньої черевної стінки місцевими тканинами.

Грижі значних розмірів - двоетапні операції (2 етап у 2-5 років), використання алопластичних матеріалів (ксеноперикарду, консервована тверда мозкова оболонка) для пластики передньої черевної стінки.

10. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

парентеральне харчування і інфузійна терапія у перші дні;

усунення парезу кишок;

зменшення або запобігання дихальної і серцево-судинної недостатності;

підвищене положення, зонд у шлунок, газовідвідна трубка, УВЧ на черевне сплетення;

антибіотики;

полівітаміни;

після ліквідації парезу (не раніше 10-ї доби) - дозоване ентеральне харчування.

11. КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

оболонки грижі обробляють 70% р-ном спирту, потім 1% р-ном йоду, після підсихання оболонок процедуру повторюють 3-4 рази з інтервалом 5-10 хв.; 1-2 доби оболонки обробляють що 1-1,5 год.;

якщо дитина в кювезі, то грижу залишають відкритою; якщо ні, то накладають суху стерильну пов’язку;

на 3-5 тижні, після муміфікації і відторгнення оболонок - мазьові пов’язки з іруксолом, солкосерилом, бальзамом Шостаковського;

УФО рани під час перев’язок;

мішок поступово зменшується і епітелізується через 2-2,5 міс..

12. РЕАБІЛІТАЦІЯ ДО 2 ЕТАПУ ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ

масаж м’язів передньої черевної стінки;

ЛФК;

часті викладання дитини на живіт.

ПРОТОКОЛ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ НЕЗРОЩЕНЬ ВЕРХНЬОЇ ГУБИ ТА ПІДНЕБІННЯ

1. Консультації, оформлення інвалідності після народження 0-2 міс.

2. Таблиця оперативного лікування в залежності від характеру незрощення.

Характер незрощення	Оперативне лікування	Початок лікування, вік
Однобічне неповне незрощення в/губи	Хейлопластика	4-6 міс.
Однобічне повне незрощення в/губи із незрощенням альвеолярного паростку	Хейлогнатоперіостеопластика	2-4 міс.
Однобічне повне незрощення в/губи, носу, альвеолярного паростку	Одномоментна хейлогнаториносептопластика	4-6 міс.
Однобічне наскрізне (повне) незрощення в/губи, носу альвеолярного паростку, твердого, м’якого піднебіння	Одномоментна хейлогнаториносептоураностафілопластика // при невідповідності соматичного стану багатоетапні операції	5-6 міс. // з 3-х міс. віку
Двобічне неповне незрощення в/губи	Одномоментна хейлопластика	3-6 міс.
Двобічне повне незрощення в/губи із незрощенням альвеолярного паростку	Одномоментна хейлогнатопластика або поетапна хейлопластика	3-6 міс.
Двобічне повне незрощення в/губи, носу, альвеолярного паростку	Залежно від протрузії міжщелепної кістки: одномоментна хейлогнаторинопластика або багатоетапні операції	5-6 міс.
Двобічне наскрізне (повне) незрощення в/губи, носу альвеолярного паростку, твердого, м’якого піднебіння	Залежно від протрузії міжщелепної кістки: одномоментна хейлогнаториносептоураностафілопластика або багатоетапні операції	5-6 міс.
	Ліквідація протрузії міжщелепної кістки	4-5 міс.
Незрощення твердого і м’якого піднебіння	Одномоментна пластика піднебіння	5-8 міс.
Синдром П’єра-Робена	Одномоментна пластика піднебіння	5-6 міс.
	Пластика альвеолярного паростку	2-3 роки
	Остеопластика	7-11 років (в окремих ситуаціях 2-3 роки)
	Корекція верхньої губи і носу	2-7 років
	Ринопластика	3-10 років

3. Ортодонтичне лікування проводиться на базі обласної стоматполіклініки.