| Житомирська обласна дитяча клінічна лікарня Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика |
Русак П.С., Вишпінська В.М., Мельник Б.А., Талько М.О. |
Резюме. В даній статті наведено клінічний випадок пролікованого гігантського трихобезоару, виявленого у дівчинки 15 років. Описані клінічні прояви, методи діагностики та хірургічного лікування даної патології.
Ключові слова: гігантський трихобезоар, діагностика, хірургічне лікування.
Resume. The clinical experience of gigantic trikhobezoar, discovered for a girl 15 years is resulted in this article. The clinical presentations, methods of diagnostics and surgical operation results were described.
Keywords: bezoar, gigantic trichobezoar, diagnostic, surgical operation.
Безоарами (від франц. - bezoard) називаються чужорідні тіла, що утворюються в самому шлунку внаслідок попадання в нього, перш за все з їжею, таких її компонентів, які не перетравлюються, а накопичуються і формують його. Відомо багато різних безоарів: фіто-, тріхо-, щеллако-, піксо-, себо-, гемато- (із згустків крові), лактобезоари (складаються з лактози і казеїну - у недоношених дітей при штучному вигодовуванні), псевдо-, полібезоари і ін..
У людини безоари зустрічаються відносно рідко. У світовій літературі до 1991 року було описано близько 400 випадків. Але ще рідше дана патологія відмічається в дитячому віці, і у зв'язку з цим дитячі хірурги недостатньо знайомі з причинами формування, клінікою і діагностикою цього захворювання. Найчастіше у дітей зустрічаються фіто- і трихобезоари. Причиною утворення фітобезоарів у дітей можуть стати (при значному вживанні) таких рослинних продуктів, як груші, виноград, інжир, горіхи, персик, апельсини і ін.. Серед них в літературі найчастіше повідомляється про діоспіросбезоари, що формуються з хурми.
Трихобезоари утворюються при попаданні в шлунок волосся, шерсті і зустрічаються у дітей (частіше у дівчаток), що мають шкідливу звичку або патологічну схильність висмикувати, жувати і проковтувати волосся на голові, брови і вії (тріхотілломанію), шерстяні вироби. У результаті в шлунку утворюється "волосяна пухлина", що складається з клубка переплетеного і склеєного волосся, просоченого харчовими масами і слизом. У дітей можуть утворюватися піксобезоари в результаті проковтування жувальної гумки або пластиліну. Інші види безоарів у дітей практично не зустрічаються.
Безоар може тривалий час знаходитися в шлунку, не викликаючи особливих порушень, супроводжуючись лише зниженням ваги тіла. Специфічних клінічних ознак немає. Зазвичай спочатку симптомів мало. У міру збільшення безоара періодично з'являються болі і відчуття тягаря,розпирання в епігастральній ділянці, відчуття швидкого переповнювання шлунку, нудота, блювота. Болі частіше тупі, але можуть бути переймоподібними, поширюючись на низ живота, що буває обумовлено частковою або повною непрохідністю тонкої кишки. Багато хворих скаржаться на загальну слабкість, швидке насичення, поганий апетит, схуднення. При великих розмірах безоари можуть пальпуватися через черевну стінку у вигляді щільного рухливого новоутворення в епігастрії. Вільне переміщення безоара при пальпації шлунку спостерігається не завжди. Нерухомість безоара може бути обумовлена його великими розмірами. Клінічні симптоми безоара і особливо пальпована щільна малорухлива пухлина в епігастральній ділянці часто приводить до помилкової думки щодо злоякісної пухлини шлунку. З часом безоар поступово заповнює просвіт шлунка та початкових відділів дванадцятипалої кишки і викликає явища непрохідності. Одне з найчастіших ускладнень - виразка шлунку унаслідок пролежня стінки; гастрит, гастроптоз. Інколи зустрічається і кровотеча з виразки і множинних ерозій. Великі і щільні безоари можуть викликати перфорацію стінки шлунку з розвитком перитоніту. Описані випадки попадання безоарного каменя з шлунку в тонку кишку, її обтурації і розвитку гострої непрохідної з подальшою перфорацією кишкової стінки. Нарешті, безоари можуть привести до алергічних проявів.
У діагностиці безоарів велике значення мають дані анамнезу. Слід з'ясувати у дитини і його батьків, чи має схильність до жування гумки, проковтування волосся або шерсті. У дівчаток слід оглянути волосисту частину голови.
Методи діагностики дозволяють встановити дійсну патологію. Основними є рентгенографія шлунку, УЗД і фіброгастроскопія.
Рентгенологічно може відмічатися дефект наповнення округлої або овальної форми з рівними, чіткими контурами, що також симулює пухлину шлунку, якщо безоар фіксований до слизової оболонки оболонки і не зміщується. У окремих випадках рентгенографія дає тінь округлого тіла в просвіті шлунку або кишечника і сприяє встановленню точного діагнозу.
Ультразвукове дослідження є скринінг методом в діагностиці захворювання. При цьому в порожнині шлунку виявляється об'ємне новоутворення, часто з нерівними контурами, високою ехогенністю з наявністю, як правило, акустично ї тіні. Стінки шлунку можуть бути потовщені, але рівномірно і трохи. Слід провести диференціальну діагностику з раком шлунку, на що є УЗД-специфічні ознаки.
При гастроскопії безоари, що формуються, представляються великими рихлими грудками з елементами волосся, харчових мас, покритими густим слизом. Як додатковий метод обстеження може мати своє місце комп'ютерна томографія (в порожнині шлунку, інколи і дванадцятипалої кишки визначається неоднорідне пухлиноподібне утворення, складної шаруватої структури, з чіткими контурами).
Як будь-яке чужорідне тіло, безоар невеликих розмірів може вийти самостійно. Якщо він пройде зону пілоричного жому і дванадцятипалої кишки, то практично завжди може вийти без оперативного втручання. У дітей чужорідні тіла просуваються швидше, ніж у дорослих. При неуспіху консервативних заходів показано оперативне лікування. Менш щільні (фіто-, піксо-, себобезоари) видаляють ендоскопічно: проводиться видалення за допомогою гастроскопа після попереднього дроблення. Невдалі спроби є показом до оперативного лікування. Лікування щільних і ускладнених безоаров лише хірургічне. Операція полягає у видаленні безоара шляхом гастротомії. Прогноз сприятливий.
У зв'язку із рідкістю даної патології в дитячій хірургічній практиці приводимо власний клінічний випадок дитини із гігантським трихобезоаром шлунку та дванадцятипалої кишки.
Дитина В. (дівчинка), 15 років, 28.02.2013р. була госпіталізована в онкогематологічне відділення Житомирської обласної дитячої клінічної лікарні з попереднім діагнозом пухлина черевної порожнини. Основними скаргами при надходженні були болі в животі, нудота, часте блювання, відчуття важкості в шлунку, загальну слабкість.
З анамнезу хвороби відомо, що перші ознаки (важкість в шлунку, періодичні болі, нудота, загальна слабкість) з'явилися у вересні минулого року. Самостійно не лікувалася, за медичною допомогою не зверталася. Лише різке погіршення стану в останній тиждень (наростання загальної слабкості та болів в животі, відсутність апетиту, часті блювання після кожного прийому їжі, різке схуднення (за останні місяці зі слів матері втратила близько 10 кг.) змусило звернутися до лікарів.
З анамнезу життя відомо, що дитина в сім'ї друга, росте і розвивається згідно віку. Алергологічний анамнез не обтяжений. Щеплення проведені згідно віку. БЦЖ рубець 3мм., реакція Манту 4 мм.. Часто хворіє вірусними захворюваннями. Знаходиться на "Д" обліку у ендокринолога та кардіолога з приводу дифузного нетоксичного зобу ІІ ст., функціональної кардіоміопатії, пролапсу мі трального клапану І ст..
Стан дитини при госпіталізації середньої важкості, обумовлений інтоксикаційним синдромом. Свідомість ясна. При огляді дитина астенічної тіло будови, зниженого харчування, шкірні покриви чисті, бліді, підшкірно-жирова клітковина стоншена. Язик дещо сухий, обкладений сіро-жовтими нашаруваннями. Мікроциркуляція задовільна. Зі сторони серцево-судинної, дихальної та сечостатевої систем патології не виявлено. Живіт збільшений в розмірах, м'який, дещо віддутий, асиметричний за рахунок об'ємного помірно болючого утворення, що пальпується від краю лівої реберної дуги до крила правої клубової кістки (мал. 1), чутливий глибокій пальпації. Симптоми подразнення очеревини негативні. Перистальтика активна, гази відходять, стілець відсутній.
У зв'язку із інтоксикаційним синдромом, частим блюванням при надходженні дитині була призначена інфузійна терапія з метою часткового покриття рідини потреб та поточних патологічних витрат.
Серед лабораторних методів обстеження було проведено біохімічний та розгорнутий аналіз крові, при яких виявлено анемію І ст. (Hb 106 г/л), гіпопротеінемію та гіпоальбумінемію (загальний білок 58 г/л, альбумін 41 г/л). Загальний аналіз сечі, коагулограма та електроліти були в межах вікової норми. В день госпіталізації також було проведено ЕКГ-дослідження (синусова тахікардія) та УЗД органів черевної порожнини, яке показало наявність в лівій половині живота утворення підвищеної щільності, розмірами 10×8 см. Також відмічалися реактивні зміни печінки, підшлункової залози, селезінки, спленомегалія. Наступної доби (01.03.2013р.) було проведено ФГДС, при якій виявлено трихобезоар великих розмірів, що виповнює всю порожнину шлунку.
Подальші обстеження не проводились, було скликано консиліум, виставлено клінічний діагноз: трихобезоар шлунку великих розмірів, дефіцитна анемія І ст. та у зв'язку із погіршенням стану дитини внаслідок наростаючих ознак високої непрохідності прийнято рішення щодо ургентного оперативного втручання.
01.03.2013р. операція: верхньосерединна лапаротомія, випіт відсутній, в рану предлягає шлунок, повністю заповнений безоаром, який виповнює також цибулину дванадцятипалої кишки. Шлунок по передній стінці взятий на шви-трималки, гастрономія довжиною до 10 см.. Гастрономічний отвір розтягнуто, безоар розміром 28,0×12,0 см. виповнює весь просвіт шлунку, цибулини дванадцятипалої кишки та частково верхньої горизонтальної її частини і складається з волосся (мал. 2). З порожнини шлунка аспіровано вміст та видалено безоар. Шлунок сановано, гемостаз, ушитий дворядними вузловими швами. Черевна порожнина промита. Пошаровий шов рани наглухо.
При виконанні лапаротомії та гастротомії було застосовано метод електрозварювання м'яких тканин за допомогою апарату ЕК300М1, що мінімізувало час оперативного втручання та забезпечило ретельний гемостаз із мінімальною інтраопераційною крововтратою.
|
Післяопераційний діагноз: гігантський трихобезоар шлунку та дванадцятипалої кишки. Дефіцитна анемія І ст..
Макропрепарат: безоар розміром 28,0×12,0×8,0 см., буро-коричневого кольору, що складається з волосся, вагою 1,3 кг.
В післяопераційному періоді дитина отримувала антибактеріальну, інфузійну, симптоматичну терапію. При виписці клініко-лабораторні показники стабільні, зберігається незначна анемія та гіпопротеїнемія, виписана на 12 добу у задовільному стані на амбулаторне спостереження із рекомендацією консультації у психоневролога.
Висновки
- Безоари - це досить рідка патологія в дитячій хірургічній практиці і у зв'язку з цим дитячі хірурги недостатньо знайомі з клінікою і діагностикою цього захворювання.
- Трихобезоари формуються у дітей, хворих трихотіломанією. Ці діти мають обов'язково бути консультовані психоневрологом та у подальшому перебувати під його спостереженням.
- Не дивлячись на рідкість цієї патології існує ряд обстежень, в першу чергу УЗД та ФГДС, які дають можливість чітко встановити діагноз та визначити подальшу тактику лікування.
- Застосування методу електрозварювання м'яких живих тканин дало змогу провести операцію за коротший проміжок часу, з ретельним гемостазом та відсутністю перифокального опікового ураження у порівнянні з діатермокоагуляцією.
Література
1. Давидов М.И. Безоары. - Пермь, ПГМА, 1998. - 168 с.
2. Бурков С. Г., Арутюнов А. Г., Атабекова Л. А., Виноградова Н. М., Грудий М. В., Коноплев В. Б., Кутепова С. Ю. - Ультразвуковая диагностика фитобезоаров желудка, клиническое наблюдение. - SonoAce-International. - №10. - 2002.
3. Питкевич А.Э., Шмаков Н.Н. и др.. Трихобезоар желудка и тонкой кишки у ребенка. // Детская хирургия. - 2001. - №2. - С. 48-49.
4. Портнов А.Н., Зайченко И.Г., Кривенко С.Г. Наблюдение трихобезоара желудка у ребенка. // Клінічна хірургія. - 1999. - №6. - С. 49.
5. Сапожников В.Г., Куликов В.А., Шабалин В.А. и др.. Возможности диагностики безоаров у детей. // Рос. пед. журнал. - 2001. - №4. - С. 51-53.
6. Сидоров П.И., Михеева В.В. Трихобезоар желудочно-кишечного тракта в клинике невроза. // Журнал неврологии и психиатрии. - 2000. - №2. - С. 59-60.
7. Соколов Ю.Ю., Давидов М.И. Безоары желудочно-кишечного тракта у детей. // Педиатрия. - 2010. - №2. - С. 60-65.
8. Цуман В.Г., Щербина В.И., Семилов Э.А. и др.. Трихобезоары желудочно-кишечного тракта у детей. // Детская хирургия. - 2000. - №4. - С. 52-54.
9. Чекмарев В.М., Кривихин В.Т., Волков А.Я. и др.. Трихобезоар желудка больших размеров у ребенка 7 лет. // Детская хирургия. - 2004. - №4. - С. 47-48.
10. Шамсиев А.М., Атакулов Д.О., Одилов А.Х. и др.. Безоар желудка у ребенка. // Детская хирургия. - 2004. - №3. - С. 51-52.