| Житомирська обласна дитяча клінічна лікарня Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика |
Русак П.С., Поліщук В.Т., Степанов М.П. |
Резюме. В статті наведені дані про актуальність питання ехінококозу в Україні, його місце в повсякденній роботі дитячих хірургів та лікарів інших спеціальностей. До уваги колег наведено приклад з власної практики, ускладнення недіагностованого ехінококозу печінки - травматичний розрив ехінококової кісти з жовчною норицею, що не була виявлена під час ургентного оперативного втручання. Дитині проведено другу операцію з ліквідацією жовчної нориці. Хворий отримав адекватну консервативну терапію, виписаний для диспансерного спостереження.
Ключові слова: діти, ехінококоз печінки, розрив ехінококової кісти, жовчна нориця.
Resume. The article presents data on the urgency of echinococcosis in Ukraine, its place in the daily work of pediatric surgeons and other medical specialties. For the attention of colleagues is an example from our own practice, the complication of undiagnosed liver echinococcosis - traumatic rupture of echinococcal cyst with bile fistula that was not discovered during urgent intervention. The child held second operation with the elimination of bile fistulas. The patient received adequate conservative therapy, discharged for outpatient monitoring.
Keywords: children, echinococcosis, liver echinococcal cyst rupture, biliary fistula.
Вступ
Сьогодні в зв'язку з постійним вдосконаленням діагностичної апаратури та підвищенням рівня кваліфікації лікарів, дякуючи збереженню паразитологічної настороженості спеціалістів щодо ехінококозу та через відсутність дієвих ініціатив щодо його профілактики, особливо в ендемічних районах, захворюваність на дану патологію постійно зростає і за даними ВООЗ (2006 р.) коливається у ендемічних регіонах від 0,8% до 12,3%. Частота рецидивів захворювання складає від 0,2% до 15,2% [5]. Для ширшого розкриття нашої теми пропонуємо стисло зупинитись на епідеміології ехінококозу в Україні, шляхах інфікування дитячого населення та особливостях перебігу ехінококозу у дітей.
На території Україні реєструється 2 типи вогнищ: у степовій південній зоні циркулює "овечий" штам, в поліській та лісостеповій - переважно "свинячий".
У вівчарських районах південної зони циркуляція ехінокока проходить за схемою: вівця → сторожові собаки, які супроводжують отару → вівці. Членики "овечого" штаму мають активну рухливість, що сприяє вищій контамінації яйцями ехінокока вовни, шерсті собак, зовнішнього середовища (грунт, трава) і сприяє інвазії людини, великої рогатої худоби, овець.
У західних районах інтенсивного свинарства рух ехінокока йде за схемою: свині → собаки → свині. Відсутність активної рухової функції у члеників "свинячого" штаму зменшує забруднення шерсті собак, грунту, тим самим обмежує здатність інвазії людей і тварин.
Циркуляція інвазії при ехінококозі здійснюється за відомою схемою: джерело інвазії (остаточні господарі - м'ясоїдні тварини) → зовнішнє середовище, забруднене онкосферами і члениками паразита → проміжний господар (травоїдні, всеїдні тварини, заражені личинками, людина) → незаражений остаточний хазяїн. Людина - проміжний господар - і є глухим кутом у циркуляції збудника [2].
При ехінококозі людини в якості остаточного господаря головне місце займає собака. Собаки заражаються при поїданні м'ясних покидьків боєнь, забійних площадок, кухонь, при згодовуванні їм конфіскатів з боєнь або уражених органів забитих на дому тварин. Можливе зараження собак також при згодовуванні їм продуктів полювання - уражених органів або трупів диких травоїдних тварин.
Основну роль в інфікуванні дітей грає контакт з інвазованими собаками, на шерсті і язиці яких можуть знаходитися яйця і членики ціп'яків ехінококу. Здорові тварини також можуть передавати інвазію дитині як механічні переносники яєць, якими забруднюється їх шерсть, ніс, язик при контакті з зараженою собакою. Не виключається зараження дітей при вживанні в їжу немитих овочів, ягід, фруктів, забруднених фекаліями собак, що містять онкосфери, вживання дикорослих ягід, пиття води з природних водойм.
У вівчарських районах, де циркуляція збудника відбувається в основному між собаками і вівцями, до груп ризику належать пастухи, чабани, які супроводжують отари, а також стрігалі вовни овець і члени їх сімей [6].
В Україну ехінококоз частіше реєструється в південних областях - Одеській, Кримській, Херсонській, Миколаївській, Донецькій, Запорізькій, та в гірських районах Карпат з розвиненим вівчарством. Для інших областей України, в тому числі і для Житомирської, характерним є реєстрація ехінококозу у вигляді спорадичних випадків.
Інвазія дитячого населення проходить відносно частіше, в першу чергу через недотримання правил особистої гігієни та недосконалість імунної відповіді. Проте у дітей неускладнений ехінококоз реєструється відносно рідко, через відсутність яскравої клінічної картини та безсимптомний перебіг протягом п'яти, а іноді і десяти років, що пов'язано з повільним ростом ехінококових кіст. Такі хворі переходять під спостереження терапевтів та дорослих хірургів, які беруть на себе лікування ехінококозу та його ускладнень. Враховуючи вищесказане, стає очевидним, що педіатри, а особливо дитячі хірурги, тим більше в регіонах, де випадки ехінококозу є спорадичними, не мають достатнього досвіду у лікуванні даної патології, що повинно стимулювати їх до постійного підвищення власного професійного рівня та до співпраці при терапії даного захворювання у дітей, а особливо його ускладнених форм, з інфекціоністами і дорослими хірургами, що мають глибший досвід у боротьбі з даною патологією [3].
Актуальність проблеми пояснюється збільшенням частоти ускладнених форм захворювання, хірургічне лікування яких технічно значно важче, особливо при відсутності достатнього досвіду, а прогноз у плані попередження рецидивування ехінококозу при цьому погіршується [1].
Власне клінічне спостереження випадку ехінококозу печінки, ускладненого травматичним розривом ехінококової кісти з жовчною норицею, що супроводжувався розривом печінки та дифузним жовчно-фібринозним перитонітом.
Дитина Г., хлопчик, 15 років (історія хвороби №13979) був госпіталізований 18.11.2012р. в 01:00 у хірургічне відділення однієї з ЦРЛ області зі скаргами на болі в животі. Зі слів хворого, біля 22:00 отримав травму - удар кулаком в живіт. Встановлено діагноз: закрита травма живота. Забій печінки. Пошкодження порожнинного органу черевної порожнини?. Обстежений: ЗАК 18.11.2012р. Hb - 122 г/л; Er - 3.8×10¹²; L - 9,5×10⁹/л; е - 1%; п - 6%, с - 69%; л - 20%; м - 4%; ЗАС 18.11.2012р. щільність - 1012; білок - 0,033 г/л; ацетон не виявлено; лейкоцити, епітелій не виявлено. Біохімічні показники крові 18.11.2012 цукор крові - 5,1 ммоль/л; білірубін - 11 - 3 - 8; АЛТ - 0,56; АСТ - 0,45; загальний білок - 65,8 г/л; сечовина - 7,5 ммоль/л; Ro-графія органів грудної клітки та органів черевної порожнини 18.11.2012р. - вільного газу в черевній порожнині не виявлено, переломи кісток не візуалізуються; УЗД органів черевної порожнини та грудної клітки 18.11.2012р. - ознаки формування гематоми печінки? Дитині проведена інфузійна терапія, пацієнт в супроводі хірурга доставлений в Житомирську обласну дитячу клінічну лікарню.
На приймальному відділенні стан дитини середньої тяжкості, скарги на болі в животі, білше в правому підребер'ї та низу живота. Об'єктивно: шкірні покриви блідуваті, чисті, видимі слизові вологі, чисті. Живіт - симетричний, активний в диханні, дещо напружений та болісний в правих відділах. Симптоми подразнення очеревини сумнівні у правому фланзі та правій здухвинній ділянці. Встановлено діагноз: Закрита травма живота. Забій печінки?. Обстежений: ЗАК 18.11.2012р. Hb - 131 г/л; Er - 4,29×10¹²; L - 13,0×10⁹/л; е - 2%; п - 15%, с - 56%; л - 22%; м - 5%; Ht - 38%; Tr - 214.0×10⁹/л; Згорт. - 5'05"-5'15"; Тр. кр. - 1'15"; ЗАС 18.11.2012р. щільність - 1009; білок - нег.; ацетон не виявлено; лейкоцити, епітелій не виявлено. Біохімічні показники крові 18.11.2012 цукор крові - 5,0 ммоль/л; білірубін - 8-2-6; АЛТ - 0,49; АСТ - 0,42; загальний білок - 58,9 г/л; сечовина - 7,3 ммоль/л; УЗД органів черевної порожнини 18.11.2012р. - Ехоознаки гематоми печінки, наявності вільної рідини в проекції правого латерального фланку, малої миски (до 300 мл.). Дитині проведена інфузійна терапія в об'ємі до 1200 мл., спостереження хірурга в динаміці - стан дитини без позитивної динаміки, посилились болі в животі, перитонеальні ознаки позитивні в правому фланку та низу живота. Враховуючи клінічні дані, дані лабораторних та інструментальних методів обстеження дитині встановлено діагноз: закрита травма живота. Гематома печінки. Перитоніт. Дитині показано оперативне втручання за абсолютними показами, клас рани IІІ. Передопераційна антибіотикопрофілактика Цефазолін - 1,5 в/в.
18.11.2013р. дитині проведено оперативне втручання: трансректальний доступ в черевну порожнину довжиною до 15-18 см., визначається велика кількість серозно-геморагічного випоту з домішками жовчі, що аспірована електровідсмоктувачем (до 1000 мл.). При ревізії кишківника перфорації не виявлено. Виявлено постійне підтікання жовчі з фібрином з тканини печінки в ділянці VI сегмента. Проведена мобілізація печінки від кута ободової кишки. Опис рани печінки: наявна рвана рана з нерівними краями з незначним підтіканням крові та жовчі, розмірами до 4-5 см. та глибиною до 7-8 см. з якої відшаровуються щільні оболонки кісти. Фброзні оболонки кісти вилущені тупим та гострим шляхом. Розрив печінки ушито. Контроль гемостазу. Ревізія - жовчі не виділяється. Проведено промивання черевної порожнини фізіологічним розчином до чистих промивних вод. Встановлено дренаж в підпечінковий простір. Рана ушита пошарово наглухо. Асептична пов'язка. Стан дитини стабільний, реанімаційні заходи під час операції не проводились. Тривалість операції - 180 хв.. Препарат, відправлений на гістологічне дослідження: оболонки кісти жовто-сірого кольору, бугристі, рихлі. Результат патогістологічного дослідження №14033-34 від 23.11.2012р. - Фіброзна стінка кісти. Діагноз після операції: Закрита травма живота. Розрив печінки та внутрішньопечінкової кісти. Дифузний жовчевий перитоніт. Для подальшого лікування та спостереження дитина переведена у відділення анестезіології та інтенсивної терапії. В післяопераційному періоді дитина консультована інфекціоністом з метою корекції лікування. Дитині призначена антипаразитарна хіміотерапія: Альбендазол 15 мг/кг в 2 прийоми з повтором курсу через два тижні, та рекомендована комп'ютерна томографія мозку, легень, печінки з метою виявлення можливих паразитарних кіст. У перші дні після проведеного оперативного втручання стан дитини відповідав терміну та тяжкості проведеної операції, виділення по дренажу - до 200 мл, серозно-геморагічного характеру з домішками жовчі. На фоні позитивної динаміки післяопераційної рани та загального стану дитини дитини виділення по дренажу, розташованому в підпечінковому просторі збільшились до 1000 мл. на добу, розвинулась клініка місцевого перитоніту. Дитина консультована фахівцями хірургами Житомирської обласної клінічної лікарні ім. О.Ф. Горбачевського. Встановлено діагноз: ехінококова кіста печінки з розривом жовчних ходів та формуванням жовчевої нориці. Дитині показано оперативне втручання за абсолютними показами, клас рани IІІ. Передопераційна антибіотикопрофілактика: Цефазолін - 1,5 в/в.
28.11.2012р. дитині проведено оперативне втручання після передопераційної підготовки. Проведено лапаротомію трансректальним розрізом. При ревізії паренхіми печінки в VI сегменті виявлено камеру ехінококової кісти, частково вистелену фіброзною капсулою з незначним розривом до 1,5 см., розміром до 5х4 см. з підтіканням жовчі. Інтраопераційно з метою візуалізації локалізації вустя жовчевої нориці консиліумом прийнято рішення про виконання холецистектомії з дренуванням холедоха. При промиванні холедоха через d.cysticus виявлено жовчеву норицю, вустя якої відкриваються на стінці кісти. Нориця ліквідована.
|
Видалені залишки фіброзної капсули за допомогою апарата для електрозварювання живих м'яких тканин ЕК300М1, контроль на гемостаз. Виконано дренування холедоха, порожнини кісти, черевної порожнини над печінкою.
Черевна порожнина санована до чистих промивних вод. Післяопераційна рана ушита пошарово наглухо. Післяопераційний період без ускладнень. Протягом 14 днів дитині проводилась комбінована антибіотикотерапія Цефтріаксон + Амікацин в розрахунку згідно маси дитини. Після припинення виділень на 5 добу після операції вилучено дренаж з надпечінкового простору, на 6 добу з ложа кісти в підпечінковому просторі. Дренаж з холедоха вилучено на 13 добу. ЗАК 13.12.2012р. Hb - 115 г/л; Er - 3,8×10¹²; L - 8,6×10⁹/л; е - 21%; п - 5%, с - 40%; л - 29%; м - 5%; Ht - 38%; ЗАС 13.12.2012р. щільність - 1012; білок - нег; ацетон не виявлено; лейкоцити 0-1 в п.з., епітелій 1-2 в п.з.. Біохімічні показники крові 13.12.2012р. цукор крові - 4,8 ммоль/л; білірубін - 8,9-0-8,9; АЛТ - 0,36; АСТ - 0,3; загальний білок - 59,2 г/л; сечовина - 6,8 ммоль/л; УЗД органів черевної порожнини 14.12.2012р. - Рідина в черевній порожнині не визначається.
17.12.2012р. дитина виписана із Хірургічного відділення №1 Житомирської обласної дитячої клінічної лікарні в задовільному стані під диспансерне спостереження хірурга та педіатра за місцем проживання на 5 років з рекомендаціями проведення повторного курсу антипротозойної хіміотерапії альбендазолом 15 мг/кг протягом 28 днів через 2 тижні, проведення комп'ютерної томографії головного мозку, легень, печінки, консультація хірурга та інфекціоніста Житомирської обласної дитячої клінічної лікарні через місяць з результатами обстеження.
При контрольному огляді 25.01.2013р. стан дитини задовільний, скарги відсутні, за результатами комп'ютерної томографії в печінці виявлено нечітке порожнинне утворення до 3×4 см., ймовірно залишкова порожнина прооперованої ехінококової кісти. Рекомендоване контрольне ультразвукове дослідження печінки через 6 місяців.
Висновки
- З проблемою ехінококозу в Україні стикаються в тому числі й лікарі неендемічних районів.
- Ехінококоз внутрішніх органів у дітей та підлітків вимагає уваги та паразитологічної настороженості дитячих хірургів, педіатрів та інфекціоністів, що пов'язано з його переважно безсимптомним перебігом і частим виникненням ускладнень, що значно погіршують прогноз щодо рецидивування захворювання.
- В дитячій хірургічній практиці ехінококові кісти можуть зустрічаються під час ургентних оперативних втручань з приводу розриву печінки, що вимагає професійної настороженості спеціалістів на місцях щодо цієї патології.
- При виконанні оперативного втручання з приводу ехінококозу печінки, ускладненого розривом кісти, хірургічну тактику потрібно вибудовувати з урахуванням можливості формування жовчевих нориць, вустя яких відкриваються в порожнину кісти.
Література
1. Антонов М.М., Антыкова Л.П., Бабаченко И.В., Лаврова В.П. Тканевые гельминтозы у взрослых и детей: Методические рекомендации. - СПб., 2004.
2. Ж.І. Возіанова. Інфекційні і паразитарні хвороби. Т.2. - К.- 2002. - "Здоров'я".
3. Крамарев С.А., Ершова И.Б., Бондаренко Г.Г. Гельминтозы у детей и подростков. - Киев - Луганск, 2006.
4. Антонов М.М., Антыкова Л.П., Бабаченко И.В., Лаврова В.П. Тканевые гельминтозы у взрослых и детей: Методические рекомендации. - СПб., 2004.
5. Петровський Г.В. та співавт., 1985, Anadol D. та співавт., 2001, Maiocchi та співавт., 2001.
6. Матеріали з сайту http://mediclab.com.ua