Скринінг колоректального раку (огляд літератури)

Головний хірург УОЗ
Лікар-онкохірург ЖООД

В.І. Лучків
А.В. Степаненко

Колоректальний рак (КРР) - широко поширена у всьому світі патологія, якою щороку захворює 1 млн чоловік, а щорічна кількість смертей перевищує 500 тис.. По прогнозах експертів, в наступні два десятиліття абсолютне число випадків КРР в світі збільшиться в результаті збільшення населення в цілому і його старіння як в розвинених країнах, так і в країнах, що розвиваються. КРР займає друге місце по смертності від злоякісних новоутворень серед чоловіків після раку легень і жінок після раку молочної залози.

Згідно бази даних Globocan Міжнародного агентства по вивченню раку (IARC) в 2002 році захворюваність КРР в світі серед чоловіків склала 550 тис., смертність - 278 тис. випадків, серед жінок - 473 і 255 тис. відповідно. У 2002 році КРР склав 9,4% всіх випадків раку в світі в осіб обох статей. Найчастіше ця патологія реєструється в Північній Америці, Австралії, Новій Зеландії і країнах Європи.

В Україні захворюваність на рак ободової кишки в 2008 році складає 21,9 на 100 тисяч населення (в Житомирській області - 15,3), в 2009 році відповідно 20,8 та 15,5; на рак прямої кишки в 2008 році - 19,8 на 100 тисяч населення (в Житомирській області - 15,8), в 2009 році відповідно 19,1 та 16,4. Не прожили 1 рік з моменту виявлення захворювання в 2008 році 37,5% хворих з раком ободової кишки та 32,9% хворих з раком прямої кишки, що свідчить про несвоєчасне встановлення діагнозу та пізній початок лікування. При профоглядах виявлено 19,4% хворих на рак прямої кишки і лише 7,4% раку ободової кишки. Все це свідчить про те, що скринінг КРР в Житомирській області не працює.

Стандартизований за віком рівень смертності від КРР у чоловіків і жінок в західних країнах залишався стабільним впродовж всього ХХ століття, і лише останнім часом намітився невеликий його спад. В той же час в країнах з раніше невисоким ризиком КРР смертність від цієї патології стала швидко збільшуватися.

В Європі стандартизований за віком рівень смертності зменшується в більшості країн Північної і Центральної Європи, але збільшується в східних і південних регіонах. Останніми роками тенденції смертності від КРР систематично виявляються «сприятливішими» для жінок, чим для чоловіків.

По даним регістрів Surveillance Epidemiology & End Results (SEER), в США з 1973 по 1989 рік стандартизований за віком рівень захворюваності раком товстої кишки у білих чоловіків збільшився на 11%, в чорних - на 39%, тоді як захворюваність раком прямої кишки у білих чоловіків зменшилася на 5%, а в чорних - збільшилася на 27%. Захворюваність раком товстої кишки у білих жінок знизилася на 3%, а в чорних - збільшилася на 26%, при цьому дані показники раки прямої кишки зменшилися на 7 і 10% відповідно. Починаючи з 1990 року стандартизований за віком рівень захворюваності раком товстої кишки почав знижуватися, що, ймовірно, обумовлено впровадженням практики проведення превентивної поліпектомії.

В Японії стандартизований за віком рівень смертності від КРР в середині ХХ століття був низьким, проте в періоди між 1955-1974 рр. і 1975-1984 рр. збільшився приблизно в 3 рази в осіб обох статей.

Ризик виникнення КРР значно варіює навіть в межах однієї країни і розрізняється між окремими особами залежно від особливостей дієти, стилю життя і спадкових чинників.

Мал. 1. Родинні фактори ризику і колоректальний рак

Частіше всього КРР виникає з аденом товстої кишки, в окремих випадках - у пацієнтів з генетично детермінованими синдромами поліпозу або запальними захворюваннями кишечника (ЗЗК). З урахуванням того, що у 50-75% хворих рак товстої кишки розвивається саме з поліпів, стає зрозумілою медична та соціальна значимість цієї проблеми. Саме тому своєчасна діагностика та лікування поліпів - важливий резерв профілактики раку товстої кишки.

Поліп (від грецького "poli" - багато, "pes" - нога) - пухлиноподібне утворення, яке розвивається із слизової оболонки, виступає над її поверхнею у вигляді шароподібного, грибоподібного чи гіллястого розростання, має ніжку чи широку основу. Морфологічною основою поліпа є розростання залозистого епітелію у вигляді чисельних залозистих трубок чи розгалужених ворсинок, вкритих високим циліндричним епітелієм; опорою є сполучнотканинна основа, яка містить м’язові волокна. Згідно даним, отриманим при проведенні колоноскопії в рамках скринінгу, поширеність аденоматозних поліпів складає 18-36%.

Дифузний поліпоз - важке спадкове захворювання товстої кишки, яке передається за аутосомно-домінантним типом, характеризується появою у ранньому віці значної кількості тубулярних аденом в ободовій та прямій кишці. Через можливість ураження кількох членів сім’ї дифузний поліпоз ще називають сімейним.

За даними фіброколоноскопії поліпи виявляють у 20-50% осіб віком за 50 років. Частіше (73,5%) вони локалізуються у лівій половині товстої кишки.

Дифузний поліпоз найчастіше проявляється у період статевого дозрівання (13-15 років). У подальшому (до 21 року) частота його виникнення збільшується. Захворювання характеризується прогресуючим перебігом, який призводить до обов’язкового ракового переродження (облігатний передрак). Дані про захворюваність варіюють від 1 випадку на 8300 до 1 на 29 тис. новонароджених дітей. Крім множинних поліпів у всіх відділах товстої кишки у 50% таких хворих поліпи виявляють у шлунку та тонкій кишці. Відмінною ознакою цього захворювання є спадковий (сімейний) характер.

Загальновизнаної теорії етіології та патогенезу поліпів немає. Розповсюджена запальна теорія, згідно з якою поліпи виникають у результаті хронічного запалення слизової оболонки кишечнику. Збільшення частоти доброякісних пухлин товстої кишки пов’язують із впливом навколишнього середовища, зменшенням фізичної активності. Важливим фактором, що впливає на збільшення частоти захворювання товстої кишки, чисельні дослідники вважають зміни у харчуванні населення в умовах індустріалізації. Установлено, що основною особливістю харчування населення економічно розвинутих країн є переважання в раціоні висококалорійних продуктів з великим вмістом тваринних жирів за невеликої кількості клітковини, що зумовлює зниження моторної активності товстої кишки. Внаслідок цього жовчні кислоти, які в процесі травлення перетворюються на канцерогенні речовини, мають триваліший контакт з слизовою оболонкою. Усе це викликає порушення мікробного складу кишкового вмісту що у свою чергу змінює склад ферментів мікробного походження. Розвитку поліпів сприяє низький вміст у їжі кальцію і селену, вживання смаженого м’яса, перенесена холецистектомія. Прихильники ембріональної теорії вважають, що в період ембріонального розвитку у деяких випадках є надлишок зародкового матеріалу, який перетворюється у новоутворення внаслідок запального процесу.

Поліпи відносяться до доброякісних пухлин епітеліального походження і становлять до 92% усіх доброякісних пухлин товстої кишки.

До неепітеліальних новоутворень належать фіброми, міоми, ліпоми, судинні пухлини (гемангіоми, лімфангіоми), невріноми. Вони становлять до 8% пухлин цієї локалізації.

Класифікація поліпів передбачає такий розподіл:

A. За розповсюдженістю:

I. Поодинокі.

II. Множинні:

а) групові - розташовуються в одному з відділів товстої кишки і поблизу один до одного;

б) розсіяні - розташовуються по одному-два та більше у кожному відділі товстої кишки.

III. Дифузний (сімейний) поліпоз.

Б. За гістологічною будовою:

гіперпластичні поліпи;

залозисті поліпи;

залозисто-ворсинчасті поліпи;

ворсинчасті поліпи;

множинні поліпи різної будови.

B. Окремо виділяють гамартроми (пухлини, які ростуть з ембріональних залишків тканин) - ювенільні поліпи.

Гіперпластичні поліпи - це дрібні утворення слизової оболонки, що мають конусоподібну форму, частіше від 1 до 5 мм. у діаметрі, значно рідше - більш ніж 5 мм.. Розвиваються вони в результаті локалізованого незначного порушення рівноваги між діленням клітин та їх відторгненням. У гіперпластичних поліпах залишається нормальна будова слизової оболонки (кількість клітин епітелію не змінюється). Потовщення слизової оболонки (гіперплазія клітин епітелію) у вигляді поліпа утворюється за рахунок збільшення об’єму кожної клітини. Гіперпластичні поліпи не мають повноцінної будови поліпа як неопластичного утворення, тому не малігнізуються і потребують лише спостере-ження.

Залозисті (аденоматозні) поліпи чи тубулярні аденоми - це новоутворення товстої кишки, що найчастіше зу-стрічаються розміром від 0,5 до 2 см. у діаметрі. Тубулярні аденоми, за виключенням випадків сімейного поліпозу, рідко виникають в осіб віком до 21 року. У подальшому їх поширеність поступово збільшується. Близько 5% дорослих людей є носіями хоча б однієї аденоми товстої кишки. Аденоматозний поліп має вигляд пухлини округлої форми на ніжці чи без неї з гладкою поверхнею. Слизова оболонка поліпів гіперплазована, побудована з різноманітних на формою залоз, нерідко кістозно розширених, вистелених циліндричним епітелієм.

За даними фіброколоноскопії та іригоскопії близько 73% поліпів розташовані у прямій кишці та дистальному відділі сигмовидної кишки, 20% - у середній та проксимальній частині сигмовидної кишки, 3% - у нисхідній та висхідній ободовій кишці, 2% - у правій половині ободової кишки. Якщо розмір поліпа більш ніж 2 см., то частота малігнізації сягає 50% і вище.

Аденопапіломатозні (залозистоворсинчасті) поліпи частіше перевищують 1 см. у діаметрі, мають бархатисту по-верхню, що складає враження матовості кольору. Інколи вони мають вигляд багатодольчатих утворень через нерівність поверхні, схильні до утворення виразок, дно яких укрите фібрином, а також невеликих кровотеч.

Ворсинчасті поліпи та пухлини становлять біля 5% усіх новоутворень товстої кишки, мають великі розміри (від 2 до 5-6 см. у діаметрі та більше), можуть мати товсту ніжку чи розпростовуватися по слизовій оболонці, інколи набирають вигляд утворення, що стелеться (ковдрова форма). За такої форми розповсюдження процесу іде по поверхні слизової оболонки, займаючи інколи досить велику площу по всьому півколу кишки. Колір таких утворень набуває вишневого відтінку, характерними ознаками є бархатистість та матовість їх поверхні, наявність ерозій та виразок, які дозволяють запідозрити малігнізацію. Мікроскопічно виявляють чисельні відростки з вузькою стромою, яка вкрита одним шаром циліндричного епітелію.

Ювенільний поліп визначається як слизовий чи ретенційний поліп, який виникає у дітей частіше у п’ятирічному віці. Захворюваність у дітей становить 1%. Поодинокі поліпи виявляють у 70% випадків, інколи поліпів може бути так багато, що захворювання протікає за типом перебігу дифузного сімейного поліпозу. Макроскопічно ювенільні поліпи завжди на ніжці, рідше - на широкій основі, від 3 до 10 мм. у діаметрі, гладкі, сферичні, червоно-коричневі, часто вкриті слизом. Гістологічно тонка ніжка вкрита нормальною слизовою; його верхівка вистелена одним шаром бокалоподібних клітин, часто з ознаками хронічного запалення та утворенням виразок.

Поліпи товстої кишки відносяться до малосимптомних захворювань та діагностуються частіше під час ендоскопічних досліджень, які проводять з приводу інших захворювань кишечнику чи під час цільових (диспансерних) обстежень населення. Найчастішим їх проявом є наявність прожилків крові у калі, рідше - кровотеча з прямої кишки. За наявності довгої ніжки поліпи можуть випадати за межі анального каналу. Інколи поліпи великих розмірів ускладнює інвагінація.

Ворсинчасті пухлини товстої кишки проявляються виділенням слизу під час дефекації, причому кількість слизу може сягати 1-1,5 л.,. що призводить до водно-електролітних розладів. За умов легкої ранимості часто виявляють ознаки кровотечі. Можуть також спостерігатися болі у животі, закреп, пронос, кишковий дискомфорт. Частота малігнізації поліпів сягає за 80-95% випадків.

Для дифузного поліпозу характерним є розвиток великої кількості (до кількох тисяч) аденом на слизовій товстої кишки. Генетичні дослідження свідчать про те, що причиною розвитку захворювання є супресія гена, розташованого в довгому плечі 5-ї хромосоми і відповідального за пригнічення розвитку пухлин товстої кишки. Захворювання є спадковим у першому поколінні незалежно від статі за принципом домінантного гена.

Клінічними проявами дифузного поліпозу є часті нападоподібні болі у животі, випорожнення рідкої консистенції з великою кількістю слизу та крові, втрата маси тіла, загальна слабкість, анемія. Інколи поліпи великих розмірів можуть випадати через вихідник. Діти з таким захворюванням відстають у рості та загальному розвитку, у них пізніше розвиваються вторинні статеві ознаки. Характерною ознакою хвороби є зміна нігтів у вигляді скелець годинника на пальцях, що мають форму барабанних паличок. Частота малігнізації при дифузному поліпозі сягає 70-100%, тобто він є облігатним передраком.

Ендоскопічна картина поліпів за різних ступенів його розвитку різна:

у разі міліарного поліпозу на слизовій оболонці виявляють округлі, рожевого кольору утворення 0,3-0,5 см. у діаметрі, розташовані щільно один до одного - так, що вільна слизова оболонка між ними відсутня;

аденоматозний поліпоз виявляється скупченням невеликих та більших (до 1 см. у діаметрі) поліпів на складках слизової оболонки, декотрі з яких мають ніжку, всі поліпи блідо-рожевого кольору;

за аденопапіломатозного поліпозу виявляють різнокаліберні поліпи - серед невеликих блідо-рожевих знаходяться більші утворення більші утворення яскраво-червоного або вишневого кольору, неправильної форми, з розрихленнями, досить часто з дольчатою поверхнею. Поліпи можуть бути на ніжках та на широкій основі.

Слід виділити і спадкові синдроми поліпозу.

Синдром Пейтца-Єгерса характеризується поєднанням множинних поліпів товстої кишки, тонкої кишки та шлунка з різноманітною пігментацією шкіри на кінцівках, обличчі, губах, слизовій оболонці рота та кон’юнктиві. У хворих відмічається виснаження, анемія, відставання у розвитку Захворювання передається за спадковістю. Нерідко синдром проявляється інвагінаційною непрохідністю кишечнику.

Синдром Гарднера - спадкове захворювання, яке характеризується дифузним поліпозом товстої кишки у поєднанні з множинними аномаліями розвитку сполученої тканини (остеоми черепа, атероми, дермоїдні кісти, десмоїдні пухлини, фіброми).

Синдром Тюрке - поліпоз товстої кишки у поєднанні з пухлинами центральної нервової системи.

Синдром Кронкайта-Кенада - рідкісне поєднання поліпів кишечнику з алопецією, гіперпігментацією та відсутністю нігтів.

Синдром Олдфілда- аденоматоз товстої кишки у поєднанні з пухлинами наднирників, щитоподібної залози та кистомою сальних залоз.

Діагностика поліпів та поліпозу не складна, головне - своєчасно подумати про можливість наявності цього захворювання. Крім анамнезу та загального об’єктивного обстеження обов’язковими спеціальними методами об’єктивного (у тому числі й інструментального) обстеження є проктологічний огляд хворого, фіброколоноскопія та іригоскопія.

Проктологічний огляд хворого включає чотири послідовних обов’язкових етапи дослідження:

огляд перианальної ділянки;

пальцеве дослідження прямої кишки;

огляд прямої кишки за допомогою ректального дзеркала чи аноскопу;

ректороманоскопія з оглядом прямої та дистальних відділів сигмоподібної кишки за допомогою ректороманоскопу у разі необхідності - з біопсією.

Огляд перианальної ділянки дозволяв виявити поліпи прямої кишки на довгій ніжці, які можуть виходити за межі перехідної складки.

Під час пальцевого обстеження доступною є ділянка прямої кишки до 10 см від задньопрохідного отвору Цей метод діагностики є обов’язковим і необхідним через те, що він дозволяє виявити пухлини задньої стінки нижньоампулярного відділу прямої кишки, які неможливо якісно оглянути під час ректороманоскопії. Пальцеве дослідження дає можливість визначити наявність, розміри та рухливість поліпів та раку прямої кишки, взяти мазок для цитологічного дослідження. Воно проводиться в одній з трьох позицій:

колінно-ліктьове положення (a la vash);

лежачи на лівому боці з підтягнутими до живота колінами;

навпочіпки.

Під час огляду прямої кишки за допомогою ректального дзеркала чи аноскопу доступною є ділянка прямої кишки до 10 см.. Цей огляд дозволяв визначити наявність, розміри, рухливість поліпів, виконати біопсію.

Ректороманоскопія дає можливість огляду прямої кишки та дистального відділу сигмоподібної кишки (до 30 см. проксимальніше перехідної складки). Вона дозволяє визначити наявність, кількість, розміри, рухливість поліпів, виконати біопсію. Враховуючи те, що більше 50% поліпів локалізовані в прямій та сигмоподібній кишках, метод слід вважати високоінформативним.

Іригоскопія дозволяє провести рентгенологічне дослідження всієї товстої кишки, виявити поліпи розміром більше одного сантиметра.

Найбільш інформативним методом обстеження є фіброколоноскопія, яка дозволяє виявити поліпи будь-якого розміру на всіх ділянках товстої кишки і взяти біопсію.

Можливості колоноскопії в останні роки розширилися у зв’язку з розробкою та впровадженням у практику так званої віртуальної колонографії, під час виконання якої передбачається за допомогою наконечника клізми через анальний отвір введення хворому, який знаходиться в положенні лежачи на правому боці, повітря до толерантного відчуття повноти в животі. Після цього внутрішньовенно вводять 1 мл глюкагону й одразу ж проводять комп’ютерну томографію живота і таза. Введення глюкагону дозволяє оптимально роз-ширити товсту кишку та мінімізувати перистальтику і спазми м’язів товстої кишки. Після цього виконують стандартну комп’ютерну зйомку. На знімках рельєфно визначається внутрішня будова товстої кишки, її складки, пухлини.

Лікувальна тактика сьогодні чітко визначена та обгрунтована. Слід зауважити, що консервативних методів лікування поліпів та поліпозу товстої кишки не існує. Метод лікування поліпів соком трави чистотілу не знайшов широкого використання у зв’язку із сумнівною (недоведеною) ефективністю. Використання його недоцільне (і не обґрунтоване), так як спроби консервативного лікування призводять до перенесення, а інколи і до відмови від своєчасної операції та прогресування захворювання до злоякісного переродження поліпа. Лише своєчасне видалення поліпів через ендоскопи чи звичайним хірургічним шляхом (крім дифузного поліпозу) приносить успіх у лікуванні.

Найбільш розповсюдженими методами хірургічного лікування поліпів товстої кишки сьогодні є:

поліпектомія через ректоромано- чи фіброколоноскоп з електрокоагуляцією ніжки чи основи пухлини;

трансанальне відсікання новоутворень;

видалення пухлини шляхом колотомії чи резекції товстої киши через-очеревинним доступом (поліпи, які неможливо видалити ендоскопічним шляхом через значні їх розміри, а також поліпи з ознаками малігнізації).

Деякі малігнізовані поліпи можна видаляти також ендоскопічно за таких умов: вони розташовані на ніжці; злоякісне переродження не розповсюджується далі голівки поліпа.

У разі дифузного поліпозу єдиним реальним шансом на врятування життя хворого є своєчасне проведення радикального хірургічного лікування, яке передбачає виконання:

колонопроктектомії з формуванням пожиттєвої моноілеостоми за тотального ураження поліпами всіх відділів товстої кишки у поєднанні з ракового пухлиною нижньоампулярного відділу прямої кишки;

колектомії, низької резекції прямої кишки з демукозацією її кукси, створенням тонкокишкового резервуара та ендоректального ілеоанального анастомозу за тотального ураження поліпами товстої кишки і відсутності ендоскопічних та гістологічних ознак злоякісного їх переродження;

колектомії з черевоанальною резекцією прямої кишки, демукозацією хірургічного анального каналу та утворенням резервуарного ілеоендоанального анастомозу у разі поєднання дифузного поліпозу з раковою пухлиною прямої кишки, яка розташована на 5-7 см. вище відхідника або за умов, коли пухлини немає, але весь ампулярний відділ прямої кишки вражений поліпами;

колектомії з формуванням ілеоректального анастомозу, якщо у прямій кишці поліпів немає чи поодинокі поліпи видалені, але є тотальне ураження поліпами всіх відділів ободової кишки.

Через можливість рецидивування поліпів і небезпеку виникнення раку товстої кишки після проведеного лікування хворі мають знаходитися під постійним (пожиттєвим) наглядом лікаря з обов’язковим проведениям контрольних проктологічних оглядів та фіброколоноскопій (кожні З місяці протягом 2 років, потім один раз на рік). За своєчасного лікування прогноз сприятливий. Рецидиви виникають у 13% хворих, частіше у перші 2 роки після поліпектомії. Крім того, у 7% хворих відмічено появу нових поліпів дальше від місця видалення попередніх. Рецидиви поодиноких залозистих поліпів спостерігають у 8%, залозисто-ворсинчастих - у 13%, ворсинчастих - у 25% випадків. Надійних (гарантованих) методів профілактики виникнення поліпів товстої кишки сьогодні, на жаль, не існує.

До запальних захворювань кишечника (ЗЗК) при яких переконливо доведено підвищений ризик розвитку КРР відносяться виразковий коліт, хвороба Крона (гранульоматозний коліт). Загальна захворюваність КРР починає збільшуватися приблизно через 8-10 років після виникнення ЗЗК і зростає до 10-35% через 30 років. Чинники ризику включають такі показники, як тривалість захворювання, поширеність ураження, прояви захворювання у молодому віці і наявність таких ускладнень, як первинний склерозуючий холангіт або стенозування. Неадекватна медикаментозна терапія ЗЗК та відсутність спостереження за хворим також можуть підвищувати ризик.

При наявності тотальних форм захворювання на виразковий коліт рак розвивається у 17-19% випадків. Пухлини частіше виникають у поперечно-ободовій та правій половині ободової кишки. При хворобі Крона рак виникає рідше, пухлина розвивається у молодшому віці, локалізується частіше в проксимальних відділах ободової кишки і може мати множинний характер.

Схожими ознаками дифузного поліпозу з неспецифічними колітами є діарейний синдром, наявність патологічних виділень у вигляді крові та слизу, анемізація, зменшення маси тіла. На відміну від поліпозу неспецифічний виразковий коліт часто супроводжується підвищенням температури тіла, завжди бувають гнійно-кров’янисті виділення з прямої кишки. Спостерігаються також позакишкові прояви у вигляді артритів, гнійних уражень шкіри, іридоциклітів та ін. Під час ректороманоскопії у просвіті кишки виявляють гній з кров’ю, суцільну виразкову поверхню, справжні та запальні псевдополіпи. Під час проведення диференційної діагностики справжнього поліпа з псевдополіпом, який є ознакою ІІІ-ого ступеня активності процесу у разі неспецифічного виразкового коліту, необхідно звернути увагу на те, що псевдополіп - це гіперплазована ділянка слизової оболонки, що залишилася після руйнування її виразками (навкруги псевдополіпа "виразкові озера"), або гіпергрануляції на виразкових поверхнях товстої кишки. При тривало існуючому ЗЗК для виявлення раку або дисплазії колоноскопію необхідно проводити кожні 1-2 роки.

Фактори ризику колоректального раку

Всі чоловіки і жінки, навіть ті, які не мають інших чинників ризику, завжди мають ризик КРР у віці 50 і більше років, причому цей ризик в рівній мірі відноситься до чоловіків і жінок. Хоча ризик є також і у віці до 50 років, більше 90% хворих на КРР - це люди старші за 50 років. Ризик КРР подвоюється з кожним прожитим десятиліттям. Наступні чинники збільшують цей ризик: наявність в сім'ї одного або двох хворих КРР родичів першого коліна; родинного аденоматозного поліпозу (РАП) або спадкового неполіпозного КРР (СНКРР); або персонального анамнезу ЗЗК, аденоматозних поліпів або КРР. Особи старші за 50 років за відсутності обтяженого родинного анамнезу входять до групи середнього ризику.

Несиндромний сімейний ризик. КРР, можливо, демонструє найбільший зв'язок з родинним анамнезом серед всіх онкозахворювань. Частота КРР, в основі якого лежать спадкові причини, вагається в межах від 5 до 30%. Спадкові синдроми з відомими генетичними дефектами складають лише 1-5% всієї кількості КРР. У 10-30% пацієнтів з КРР є родинний анамнез цього захворювання, проте вони не мають жодного з відомих спадкових синдромів. Наявність КРР у членів однієї сім'ї - часте явище, що підвищує ризик розвитку цієї патології. У родичів першого ступеня пацієнта з КРР ризик виникнення цього захворювання перевищує в 2-3 рази ризик розвитку КРР в контрольній групі і показники серед населення в цілому. Більш того, ризик підвищується із збільшенням кількості родичів з КРР, родинній близькості і молодшим віком членів сім'ї при розвитку у них КРР. В осіб з КРР в подальшому підвищується ризик розвитку раку. Таким чином, ризик КРР збільшується в осіб з родинним анамнезом несиндромного КРР, а також в осіб, у близьких родичів яких були виявлені аденоми у віці до 60 років.

Спадковий неполіпозний колоректальний рак (СНКР), або синдром Лінча, - найбільш поширена форма синдромного родинного КРР. Був розроблений список критеріїв (критерії Amsterdam II), що дозволяють встановити наявність фенотипа СНКР:

1) Є, принаймні, троє родичів з КРР або іншими видами раку, що мають відношення до СНКР (ендометрій, шлунок, нирка, сечовід, жовчні шляхи, тонкий кишечник), коли один з них є родичем першого ступеню для двох останніх;

2) Захворювання є хоч би в двох послідовних поколіннях;

3) КРР виявлений в одного з родичів до досягнення ним 50-річного віку.

Скринінг - обстеження безсимптомних чоловіків і жінок з високою вірогідністю наявність аденоматозних поліпів або раки. Скринінг входить в програму, що включає первинну профілактику (дієту, певний стиль життя), своєчасне обстеження із застосуванням колоноскопії в осіб з позитивним результатом скринінгу (де це доступно і відповідно до рівня програми скринінгу) і своєчасне лікування (поліпектомія, хірургічне втручання). Найчастіший результат скринінгу КРР - виявлення аденоми товстої кишки.

Згідно практичних рекомендацій Всесвітнього гастроентерологічного товариства (ВГТ) та Міжнародної союзу з профілактики раку травної системи (2008 рік), скринінг КРР - досить складний захід, що має різні варіанти організації, вимагає певних зусиль від пацієнтів (збір зразків калу для визначення в них прихованої крові, підготовка до проведення колоноскопії і ін.), включає вживання седативних препаратів і вимагаючу наявність помічника для проведення деяких досліджень (колоноскопія). Для успішного проведення скринінгу повинен статися ряд послідовний подій: зустріч пацієнта з обізнаним лікарем загальної практики і здобуття від нього рекомендацій про необхідність проведення скринінгу, здобуття згоди пацієнта на обстеження, наявність фінансових можливостей, визначення групи ризику, проведення обстеження, своєчасна діагностика і лікування, здійснення відповідного подальшого спостереження. Якщо хоч би одна з вказаних подій випаде або буде виконане на недостатньо кваліфікованому рівні, скринінг виявиться невдалим. Всі скринінгові програми економічно ефективні (як скринінгова мамографія), і заощаджені гроші пропорційні зростаючій вартості лікування раку.

Скринінгові тести і їх діагностична цінність

Задовго до появи клінічних симптомів захворювання в калових масах можуть бути виявлена кров і інші тканинні компоненти, тому такі аналізи можуть допомогти ранньому виявленню і проведенню скринінгу КРР у безсимптомних пацієнтів. Найчастіше з цією метою проводять визначення прихованої крові в калових массах (АКПК). Як показано в декількох рандомізованих дослідженнях, такі аналізи покращують діагностику і знижують смертність від КРР на 15-33% в загальній популяції і на 45% у учасників залежно від типа аналізу і частоти проведення дослідження.

Для виявлення прихованої крові в калі найчастіше використовується гваякова проба Вебера. Гваякова смола міняє свій колір у присутності пероксидази гема, проте ця її властивість призводить до того, що вона вступає в реакцію і з іншими пероксидазами, які можуть бути присутніми в калових масах овочів, фруктів і червоного м'яса. У зв'язку з цим щоб уникнути псевдопозитивних результатів необхідне дотримання певної дієти.

При одноразовому проведенні чутливість АКПК досягає всього 50-60%, в той же час вона може складати 90% при проведенні аналізу один раз в 1-2 роки протягом тривалого періоду часу. Хоча чутливість тесту можна збільшити за рахунок регидратации, це наводить до настільки значною вариабельности результатів аналізу, що робить його неприйнятним для проведення скринінгу. Низька чутливість методу обумовлює велику кількість псевдонегативних результатів і появу ефекту «помилкового благополуччя». Безліч випадків «виявлення» прихованої крові в калових масах опиняється псевдопозитивною, що веде до подальшого напряму пацієнтів на додаткові обстеження, зазвичай - колоноскопію. Іншою проблемою проведення скринінгу з використанням АКПК є те, що для його ефективності потрібна згода і активна участь обстежуваного при проведенні повторних досліджень протягом багатьох років.

В теперішній час в багатьох країнах АКПК з використанням гваякової проби Вебера замінюється імунохімічним тестом калу (ІАК), при проведенні яких для визначення гемоглобіну застосовують чутливі і специфічні методи. Такі дослідження дозволяють усунути необхідність дотримання дієти.

Анализ калу на вміст ДНК в скринінгу КРР. Передбачається, що виявлення зміненої ДНК в зразках калу може стати методом раннього виявлення КРР. Проте оптимальну кількість молекулярних маркерів належить ще встановити, як і придатність таких тестів для обстеження великих груп населення. У одному з досліджень порівнювали тестову систему для аналізу калу на вміст ДНК, що містить набір з 21 мутації, з АКПК за допомогою гваякової проби Вебера в 2507 осіб. Чутливість аналізу калу на ДНК у виявленні КРР склала 52% в порівнянні з 13% при проведенні гваякової проби Вебера, при цьому специфічність тестів була однаковою - 94,4 проти 95,2%. Таким чином, результати гваякової проби були виключно низькими. У декількох інших невеликих дослідженнях було показано, що чутливість даного методу в середньому може досягти 65, а специфічність - 95%. Нові версії такого аналізу з використанням наборів з меншою кількістю мутацій можуть збільшити його чутливість до 80% і більш.

Ректороманоскопія та гнучка сигмоскопія дозволяє безпосередньо обстежувати внутрішню поверхню товстої кишки на відстані до 60 см. від анального отвору. За допомогою цього методу можна виявляти колоректальні поліпи і пухлини, а також видаляти поліпи і брати зразки тканини для гістологічного дослідження. Переваги цих досліджень:

процедуру може проводити як лікар, так і дослідник долікарської категорії;

менші витрати часу, чим при колоноскопії;

простіша і швидша підготовка кишечника до дослідження;

незначна частота ускладнень при дослідженні, що не супроводиться проведенням поліпектомії;

немає необхідності у вживанні седативних препаратів.

Однак, очевидним недоліком цього методу є можливість обстеження лише лівої частини товстої кишки. Специфічність гнучкої сигмоскопии складає 98-100% (при декількох псевдопозитивних результатах), проте її чутливість відносно всієї товстої кишки - всього 35-70% із-за наявності великої кількості правобічних аденом, які зустрічаються за відсутності дистально розташованих пухлин і можуть бути пропущені при проведенні ректороманоскопії та гнучкої сигмоскопії.

Дослідження випадок-контроль показують, що скринінг з використанням сигмоскопії знижує смертність від КРР на 60-70% в популяції в досліджуваному районі. Серйозні ускладнення виникають в одному з 10 тис. випадків.

Колоноскопія дозволяє виявляти і видаляти поліпи, проводити біопсію пухлини, розташованої в товстій кишці. Специфічність і чутливість колоноскопії при виявленні поліпів і новоутворень складають близько 95%. Згідно з результатами колоноскопій аденоми, що послідовно проводяться, діаметром 10 мм - лише в 0-6% випадків.

На сьогодні не проведено проспективних рандомізованих досліджень, в яких би оцінювався вплив колоноскопії на захворюваність або рівень смертності. Проте за даними математичного моделювання віддалені результати поліпектомії при колоноскопії (United States National Polyp Study) показують майже 90% зниження випадків захворюваності КРР і смертельних результатів від нього.

В ідеалі скринінгове дослідження має бути простим, недорогим і таким, що легко проводиться в групах ризику КРР. Не дивлячись на те, що ці критерії для колоноскопії виконуються не повністю, вона є золотим стандартом у виявленні КРР, тому пацієнти з позитивним результатом інших скринінгових досліджень (АКПК, сигмоскопия, комп'ютерно-томографічна колонографія) мають бути в подальшому направлені на колоноскопію (за наявності такої можливості). Серйозні ускладнення при її проведенні виникають в 1-2 з 1000 випадків.

Ірригоскопія з подвійним контрастуванням (ІПК) дозволяє досліджувати всю товсту кишку, проте її чутливість і специфічність нижчі за діагностичні показники, що отримуються при проведенні колоноскопії і комп'ютерно-томографічної колонографії. Навіть за наявності великих поліпів і пухлин ІПК володіє істотно нижчою чутливістю (48%), ніж колоноскопія. Крім того, ІПК дає більше, ніж колоноскопія, псевдопозитивних результатів (артефакти, визначені як поліпи). Пацієнтам, в яких при ІПК була виявлена патологія, в подальшому необхідно проводити колоноскопію. Не дивлячись на ці недоліки, ІПК широко поширена, і той факт, що з її допомогою можна виявити до 50% великих поліпів, і надалі обумовлюватиме її застосування за відсутності можливості проведення точніших досліджень.

Компьютерно-томографічна колонография (КТК). Пошарове спіральне комп'ютерно-томографічне сканування черевної порожнини і тазу з подальшою цифровою обробкою і аналізом зображень може створити як дву-, так і тривимірну реконструкції просвіту товстої кишки («віртуальна колоноскопія»). Проведення цього дослідження вимагає инсуфляції повітря для роздування кишки до максимально можливого об'єму (приблизно 2 л. кімнатного повітря або вуглекислого газу) і попереднього очищення кишки за допомогою послаблюючих засобів.

Метаанализ досліджень, в яких КТК використовували для виявлення колоректальних поліпів і раки, показав, що за наявності поліпів великих розмірів (>10 мм.) чутливість і специфічність склали 93 і 97% відповідно. Проте при комбінації поліпів великих і середніх розмірів (6-10 мм.) чутливість і специфічність методу знижувалися до 86%. При дослідженні поліпів різних розмірів розкид показників чутливості (45-97%) і специфічності (26-97%) ставав значним. Тоді як чутливість КТК при виявленні раку і великих поліпів є задовільною, при визначенні поліпів розмірами 6-9 мм. її не можна визнати такою. Серйозною перешкодою для використання КТК в скринінгу є можливість пропущення плоских новоутворень в кишці. Крім того, недоліком для застосування КТК як скринінгової процедури є необхідній піддавати повторній дії іонізуючого випромінювання на пацієнта. Щоправда, багатоканальна, або багатошарова технологія, що нещодавно з'явилася, дозволила скоротити час сканування і зменшити дозу радіації, зберігши при цьому високу роздільну здатність методу. У Європі з цією ж метою вивчається магнітно-резонансна колонография.

Серйозні ускладнення при проведенні КТК виникають рідко.

Стандартні можливості проведення скринінгу КРР в осіб з середнім ризиком роблять його економічно вигідним. Проведення систематичного скринінгу за допомогою колоноскопії у родичів першого ступеня пацієнтів з КРР, почате у віці 40 років, демонструє економічну перевагу. В порівнянні з вартістю проведення інтенсивної хіміотерапії запущеного раку з використанням великої кількості лікарських препаратів скринінг є набагато дешевшим заходом.

Всім чоловікам і жінкам, починаючи з 50 років, має бути запропоноване проведення скринінгу для виявлення аденоматозних поліпів і КРР за допомогою одного з наступних методів:

Щорічне дослідження калу на приховану кров з використанням чутливого гваякового або імунохімічного тесту;

Щорічне проведення пальцьового обстеження прямої кишки;

Проведення гнучкої сигмоскопії один раз в 5 років;

Проведення колоноскопії кожні 10 років;

Іригоскопія з подвійним контрастуванням плюс сигмоїдоскопія кожні 5-10 років.

Особам, що мають одного або двох родичів першого рівня спорідненості з КРР або аденоматозними поліпами у віці до 60 років, має бути запропонований скринінг, починаючи з 40 років, за допомогою одного з вказаних вище методів. Наявність у родичів САП або ННКРР вимагає проведення генетичної консультації, можливого генетичного тестування і інтенсивнішого спостереження у молодому віці. Після хірургічного лікування раки колоноскопію зазвичай проводять через 6-12 місяців, а потім в ті ж терміни, що і після поліпектомії.

Застосування тих або інших методів дослідження визначається доступністю колоноскопії, ректороманоскопії, гнучкої сигмоскопії, АКПК і ІДК. Якщо засоби для проведення скринінгу значно обмежені, один раз в 1-2 роки проводять пальцеве дослідження прямої кишки та АКПК у чоловіків і жінок з середнім ризиком виникнення КРР починаючи з 50 років. При цьому спосіб проведення АКПК залежить від матеріальних можливостей і дієтичних пристрастей населення. Проведення тесту Haemocult II, який є менш чутливим, буде дешевшим за Haemocult Sensa, так як колоноскопія буде призначатись рідше.

Оптимальними є імунохімічні тести, оскільки вони проводяться протягом 2-3 днів і не вимагають спеціальної дієти, проте вони дорожчі, що необхідно враховувати при обмежених фінансових можливостях, та проводяться лише в економічно розвинених країнах. При підвищеному ризику діагностичне дослідження може включати колоноскопію або іригоскопію, якщо колоноскопія менш доступна.

Визначення рівня онкомаркерів у крові (РЕА та СА 19-9) не може бути застосованим у скринінговій програмі через низьку специфічність до КРР.