| Житомирський обласний центр крові 10009, Україна, м. Житомир, вул. Кибальчича, 16 |
Чугрієв А.М., Островська А.І., Котюк А.І. |
Резюме. В роботі представлено результати ретроспективного аудиту використання компонентів та препаратів крові в ЛПЗ Житомирської області за період з 2001 по 2008 роки. Наведено питому вагу перевірених трансфузій та структуру використання компонентів і препаратів крові за показами. Проведення навчальних заходів з клінічної трансфузіології з лікарями лікувальних закладів, створення та запровадження "Тимчасового положення про використання компонентів та препаратів крові в лікувальних закладах Житомирської області" призвело до істотного зменшення питомої ваги невиправданих трансфузій: еритроцитвмісних середовищ - з 14,1% до 1,3%, СЗП - з 20,7% до 0,3%, розчинів альбуміну - з 17,8% до 0%.
Ключові слова: аудит, ретроспективний аудит, компоненти і препарати крові.
Актуальність
Обгрунтоване призначення переливань компонентів та препаратів крові є невід’ємною складовою гарантії якості в трансфузійній медицині. Трансфузії алогенних компонентів крові разом з лікувальним ефектом несуть ризик ускладнень, викликаних різними причинами. Сучасна світова тенденція в клінічній трансфузіології представлена у вигляді рестриктивної тактики трансфузій донорських компонентів крові: застосування тільки за показами і тільки в ситуаціях, коли без трансфузій компонентів крові клінічний прогноз погіршується. Обгрунтоване призначення переливань компонентів та препаратів крові є невід’ємною складовою очікуваного результату гемотрансфузійної терапії [1].
Лучанінов С.С. вважає, що джерелом отримання інформації в системі управління лікувально-профілактичним закладом (ЛПЗ) є проведення медичного аудиту [4]. Аудит передбачає ретроспективний аналіз та оцінку рівня якості діагностики і лікування хворих з метою подальшого удосконалення клінічної практики. Складовою частиною медичного аудиту являється контроль за використанням гемотрансфузійних середовищ. Аудит здійснюється на основі завчасно розроблених та чітко визначених критеріїв, які вибрані для оцінки відповідності існуючої практики встановленим показам [6]. Правила використання компонентів і препаратів крові повинні мати доказові або іншим чином визначені покази до трансфузій з тим, щоб оптимізувати ефективність та уникнути невиправданих трансфузій [2].
Ефективні перевірки ідентифікують проблеми в трансфузійній практиці. Для усуненню виявлених проблем, як вважає Toy P. (США), до освітніх програм лікарів повинні бути включені заходи різних форм: короткі індивідуальні бесіди з лікарями, навчання на запланованих конференціях, щоденні обходи пацієнтів, які отримують трансфузії, конкурентний огляд вимог на гемосередовища до їх видачі, забезпечення директивами та алгоритмами приміщень для проведення трансфузій [7].
В Україні на даний час не сформовані організаційно-методичні аспекти аудиту використання компонентів та препаратів крові. Проведення ефективної гемотрансфузійної терапії та раціональне використання компонентів та препаратів крові вимагає створення відповідної нормативної та організаційно-методичної бази.
Мета дослідження
Визначити існуючу трансфузійну тактику в лікарнях області і сформувати базис організаційно-методичних основ проведення аудиту трансфузій компонентів і препаратів крові.
Матеріали та методи дослідження
Ретроспективний аудит обрано нами як найбільш сприятливий для проведення в зручний час для фахівців центру крові та лікарів-клініцистів. Важливим аспектом для проведення ретроспективного аудиту є визначення показань щодо призначення трансфузій.
В 2001 році для проведення аудиту сформовані покази щодо призначення компонентів і препаратів крові відповідно існуючих рекомендацій [3, 5].
Оцінку трансфузій еритроцитвмісних середовищ проводили за такими показами: гострий та хронічний анемiчний синдром в стадії декомпенсації, крововтрата більше 25-30% ОЦК, зниження рівня гемоглобіну нижче 70-80 г/л і гематокриту нижче 0,25 г/л, поява симптомів анемічної гіпоксії.
Оцінку трансфузій свіжозамороженої плазми (СЗП) проводили за показами: кровотечі, пов’язані з дефіцитом факторів згортання, крововтрата більше 30% ОЦК, ДВЗ-синдром, тромботична тромбоцитопенічна пурпура, глибокі тромбоцитопенії, термінова зупинка дiї орального антикоагулянта при його передозуваннi, гнiйно-септичнi процеси, опiкова хвороба.
Оцінку трансфузій розчинів альбуміну проводили за такими показами: гiпопротеїнемiї та гiпоальбумiнемiї, гiповолемiї рiзного генезу, набряк головного мозку, інтоксикації, при екстракорпоральному кровообiгу.
Згідно сформованих показів ретроспективний аудит використання гемотрансфузійних середовищ в ЛПЗ області проводився з інтервалом в 2 роки. Для проведення аудиту відібрані регіональні ЛПЗ з високою трансфузійною активністю, питома вага трансфузій яких склала від 66,8% до 76,6% від загальної кількості трансфузій в області (табл. 1).
| Показники | 2001р. | 2004р. | 2006р. | 2008р. |
| Загальна кількість трансфузій | 23370 | 18655 | 17119 | 11145 |
| Кількість ЛПЗ, в яких проведено аудит | 7 | 5 | 8 | 10 |
| Питома вага трансфузій, проведених у перевірених ЛПЗ від загальної кількості трансфузій в області, % | 76,6 | 71,6 | 69,6 | 66,8 |
Для дослідження вибрані трансфузії еритроцитвмісних середовищ, СЗП та розчинів альбуміну, трансфузії яких становили близько 98% від загальної кількості трансфузій компонентів крові по області.
За період 2001-2008 рр. проведено 4 аудити використання гемосередовищ та досліджено переливання 2585 доз еритроцитвмісних середовищ, 2205 доз СЗП та 2350 доз розчинів альбуміну. В перевірених ЛПЗ розмір вибірки досліджених трансфузій компонентів та препаратів крові від загальної кількості трансфузій по області становив: по еритроцитвмісних середовищах від 3,4% до 27,1%, СЗП - від 2,4% до 12,4% та розчинів альбуміну - від 0,9% до 24,7%.
Аудит обгрунтованості використання компонентів та препаратів проводили по історіях хвороби (ф. 003/о), протоколах переливання крові та її компонентів (ф. №003-5/о) та листках реєстрації переливання трансфузійних рідин (ф. №005/о), затверджених наказом МОЗ України від 26.07.1999р. №184.
Результати дослідження
В 2001 р. проведено перший ретроспективний аудит в 7 ЛПЗ, які здійснили 76,6% (4866) трансфузій від загальної кількості в області в т.ч.: трансфузій еритроцитвмісних середовищ - 67,3%, СЗП - 75,2%, розчинів альбуміну - 88,4%.
Перевірено всього 4866 трансфузій, в т.ч.: еритроцитвмісних середовищ - 1772, СЗП - 1280, розчинів альбуміну - 1607.
За результатами першого ретроспективного аудиту в 2001 р. зареєстровано високий відсоток необгрунтованих трансфузій: еритроцитвмісних середовищ - 12,0%, СЗП - 20,7%, розчинів альбуміну - 17,2% (табл. 2).
| Гемосередовище |
Параметр |
2001р. | 2004р. | 2006р. | 2008р. |
| Еритроцитвмісні середовища | Кількість перевірених трансфузій | 1772 | 198 | 298 | 317 |
| Необгрунтовані трансфузії, % | 12,0 | 4,5 | 1,3 | 1,3 | |
| СЗП | Кількість перевірених трансфузій | 1280 | 196 | 411 | 318 |
| Необгрунтовані трансфузії, % | 20,7 | 11,2 | 1,5 | 0,3 | |
| Розчини альбуміну | Кількість перевірених трансфузій | 1607 | 43 | 473 | 227 |
| Необгрунтовані трансфузії, % | 17,2 | 4,6 | 0,2 | 0 |
Недосконала нормативна база з клінічної трансфузіології обумовила необхідність конкретизації і систематизації показів по використанню компонентів та препаратів крові.
В 2002 році на базі Обласного центру крові проведені засідання науково-практичних товариств гематологів і трансфузіологів, анестезіологів, хірургів, акушер-гінекологів, педіатрів, лікарів загальної практики з актуальних проблем трансфузійної медицини. Для спеціалістів ЛПЗ районів і міст проведені виїзні конференції.
Для формування показів по використанню компонентів та препаратів крові наказом управління охорони здоров’я обласної держадміністрації створена комісія, до складу якої увійшли спеціалісти різних фахів: трансфузіологи, анестезіологи-реаніматологи, хірурги, акушер-гінекологи, терапевти, гематологи, педіатри. В результаті роботи комісії сформовані принципи регіональної політики з клінічного використання компонентів та препаратів крові у вигляді "Тимчасовому положенні про використання компонентів та препаратів крові в лікувально-профілактичних закладах Житомирської області", затвердженого наказом Управління охорони здоров’я облдержадміністрації (від 27.02.2003р. №81).
Конкурентний та проспективний аудит розпочали проводити лікарі-трансфузіологи лікарень відповідно вимог "Тимчасового положення". Встановлена періодичність проведення ретроспективного аудиту - 1 раз на 2 роки до 2010 року. Наступний аудит проведено в 2004 році у 5 ЛПЗ області, питома вага трансфузій в яких становила 71,6%, в тому числі трансфузій еритроцитвмісних середовищ - 68,3%, СЗП - 65,2% і розчинів альбуміну - 86,3%. Перевірено всього 473 трансфузій, в т.ч.: еритроцитвмісних середовищ - 198, СЗП - 196, розчинів альбуміну - 43. Необгрунтованими визнано 33 (7%) випадків трансфузій, в тому числі: 4,5% випадків трансфузій еритроцитвмісних середовищ, 11,2% - СЗП, 4,6% - розчинів альбуміну (табл. 2). Кількість необгрунтованих трансфузій зменшилась на 96,1%, в тому числі трансфузій еритроцитвмісних середовищ з 249 до 9 випадків, або 96,4%, трансфузій СЗП з 265 випадків до 22, або на 91,7%, трансфузій розчинів альбуміну з 287 до 2 випадків, або на 99,4%.
В 2006 році для проведення аудиту вибрано 8 ЛПЗ області, які провели 69,6% всіх трансфузій в області, в тому числі: еритроцитвмісних середовищ - 61,7%, СЗП - 60,5%, розчинів альбуміну - 87,6%. Перевірено всього 1352 трансфузій, в т.ч.: еритроцитвмісних середовищ - 298, СЗП - 411, розчинів альбуміну - 473.
Зафіксовано 11 випадків необгрунтованих призначень, що становить на 66,6% менше 2004 року. Використання без обгрунтування показань визнано: по еритроцитвмісним середовищам - 4 випадки, або 1,3% від перевірених трансфузій, СЗП - 6 трансфузій, або 1,5%, розчини альбуміну - 0,2% (табл. 2).
В 2008 році для проведення аудиту обрано 10 ЛПЗ, в яких провели 7440 трансфузій, або 66,8% від загальної кількості в області, в тому числі: еритроцитвмісних середовищ 64,5% всіх трансфузій еритроцитної маси, СЗП - 61,4%, розчинів альбуміну - 85,6%.
Всього перевірено 882 випадки трансфузій компонентів і препаратів крові, що становило 11,9% від загальної кількості трансфузій в даних ЛПЗ, в т.ч.: еритроцитвмісних середовищ - 317 трансфузій, або 16,0% від загальної кількості переливань еритроцитвмісних середовищ по області, СЗП - 318 трансфузій, або 5,1%, розчинів альбуміну - 227 трансфузій, або 8,0%.
При трансфузіях еритроцитвмісних середовищ необгрунтованими визнано 4 випадки, або 1,3%, та СЗП - 1 випадок, або 0,3%. Необгрунтованих трансфузії розчинів альбуміну не виявлено (табл. 2). В порівнянні з 2001 в 2008 році відмічається тенденція до зменшення кількості необгрунтованих трансфузій еритроцитвмісних середовищ на 89,2%, СЗП на 98,8% та розчинів альбуміну на 100%.
Висновки
- В 2008 році загальна кількість необгрунтованих трансфузій зменшилась в середньому на 99,3% в порівнянні з 2001 роком.
- Систематизація показів до трансфузій, викладення основ трансфузійної медицини на лікарських конференціях та на засіданнях науково-практичних товариств призвело до зменшення невиправданих трансфузій: еритроцитвмісних середовищ - з 14,1% до 1,3%, СЗП - з 20,7% до 0,3%, розчинів альбуміну - з 17,8% до 0%.
- Спільна робота клінічних фахівців і трансфузіологів дозволила сформувати єдині принципи до ефективного використання продуктів донорської крові і шляхи уникнення небезпечних та невиправданих трансфузій.
- Визначено Порядок проведення аудиту з формуванням репрезентативного розміру вибірки: 10-15% трансфузій від загальної кількості випадків по ЛПЗ, в якому проводиться аудит.
- Запропонована система аудиту використання компонентів та препаратів крові дозволяє удосконалити експертну оцінку трансфузійної активності ЛПЗ.
Пропозиції
- Створити нормативну та організаційно-методичну базу проведення клінічного аудиту використання гемотрансфузійних середовищ в ЛПЗ.
- Для проведення єдиної трансфузійної тактики в ЛПЗ регіону проводити навчання та інформування лікарів з питань клінічної трансфузіології у вигляді засідань науково-практичних товариств, конференцій з актуальних питань трансфузійної медицини.
- Для проведення аудиту використання гемотрансфузійних середовищ досліджувати не менше 10-15% доз всіх гемотрансфузій, проведених в ЛПЗ, але не менше 50 випадків трансфузій кожного компоненту і препарату крові за період між проведенням аудитів.
- З метою раціонального використання компонентів і препаратів крові та запровадження єдиної тактики гемотрансфузійної терапії розпочати підготовку проекту національної політики в області клінічної трансфузіології.
Література
1. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Доказательная трансфузиология. Часть 1. О правилах назначения компонентов крови // Здравоохранение - 2007. - №11. - С. 31-37.
2. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Филина Н.Г., Шестаков Е.А. Развитие клинической трансфузиологии // "Вестник службы крови России" - 2008. - №2 - С. 11-20.
3. "Инструкция по переливанию крови и её компонентов", наказ МОЗ СРСР від 03.12.1986. - №06-14.
4. Лучанинов С.С. Аудит в медицинских учреждениях как элемент систем управления качеством. // Бюро медицинской статистики Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга; - 2001. - org(0)bms.zdrav.spb.ru.
5. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. "Клиническая трансфузиология", Москва - 1997. - С. 574-575.
6. "Техническое руководство" Американской ассоциации банков крови, 12-е издание, издано Европейской школой трансфузионной медицины в 2000, перевод с английского под редакцией проф. Ю.Н. Токарева - С. 116-123.
7. Toy P. The transfusion audit as an educational tool. University of California, San Francisco, USA. // Transfusion science.- 1998/03;19(1):91-6.
АУДИТ
использования компонентов и препаратов
крови ВЛПУЖитомирской области
Чугриев А.М., Островская А.И., Котюк А.И.
Резюме. В работе представлены результаты ретроспективного аудита использования компонентов и препаратов крови в ЛПУ Житомирской области за период с 2001 г. по 2008 г. Представлено удельный вес проверенных трансфузий и структура использования компонентов и препаратов крови по показаниям. Проведение образовательных мероприятий по клинической трансфузиологии с врачами лечебных учреждений, создание и внедрение "Временного положения по использованию компонентов и препаратов крови в лечебных учреждениях Житомирской области" привело к существенному уменьшению удельного веса неоправданных трансфузий: эритроцитсодержащих сред - с 14,1% до 1,3%, СЗП - с 20,7% до 0,3%, растворов альбумина - с 17,8% до 0%.
Ключевые слова: аудит, ретроспективный аудит, компоненты и препараты крови.
AUDIT
of blood components and preparations usage
in the hospitals of Zhytomyr region
Chugriev A.N., Ostrovska A.I., Kotuk A. I.
Resume. The results of retrospective audit of blood components and preparations usage in the hospitals of Zhytomyrregion in the period 2001-2008 is represented in the work. Specific gravity of tested transfusions and structure of blood components and preparations usage by appropriateness are represented. Realization of educational measures in clinical transfusiology among the hospital doctors, creation and introduction of "Temporal regulation of blood components and preparations usage in the hospitals of Zhytomyr region" substantially reduced the number of unjustified transfusions: red blood cells - from 14,1% to 1,3%, fresh frozen plasma - from 20,7% to 0,3%, human lbumen solutions - from 17,8% to 0%.
Keywords: audit, retrospective audit, blood components and preparations.