| м. Житомир, Україна | Центральна міська лікарня №2 |
Ненатяжні методики лікування дефектів передньої черевної стінки із використанням синтетичних протезів в даний час є основними в лікуванні пахових кил. В результаті використання сітки частота розвитку рецидивів знизилась із 15% до 5%. Лапароскопічна герніопластика була запропонована для подальшого покращення результатів.
Доопераційна діагностика пахової кили базується на даних об’єктивного обстеження хворого та безпосереднього виявлення килового випинання. Застосування додаткових методів обстеження хворого - УЗД, КТ органів черевної порожнини - необхідно лише тоді коли у хворого є скарги характерні для кили пахової ділянки, а самої кили візуально виявити не можливо. На до операційному етапі обстеження хворого, який планується на лапароскопічну герніопластику, немає необхідності в чіткій верифікації виду пахової кили.
Хірургічне лікування пахових кил із використанням сітки в основному складається із слідуючих методів:
- операція Ліхтенштейна;
- лапароскопічна герніопластика;
- відкриті операції із використанням сіток.
Лапароскопічна герніопластика має декілька методів:
- інтракорпоральне ушивання внутрішнього пахового кільця;
- передочеревинна лапароскопічна герніопластика - ТЕР;
- трансперитонеальна лапароскопічна герніопластика - ТАРР.
Лапароскопічна герніопластика бере свій початок в 1991 році і на сьогоднішній день в Європі займає одне із перших місць в структурі операцій при пахових килах. Однак широке розповсюдження лапароскопічної герніопластики відрізняється одним цікавим фактором - це єдина операція в лапароскопічній хірургії, методика якої радикально відрізняється від традиційного відкритого аналога. При лапароскопічній герніопластиці доступ до пахової кили відбувається зі сторони черевної порожнини (або передочеревинного простору), а не від шкіри пахової ділянки. По суті, сіткою закривається вся пахова ділянка зі сторони черевної порожнини.
Таким чином, лапароскопічні втручання при пахових килах відноситься до категорії високотехнологічних та вартісних операцій, яка потребує загального знеболення, спеціального оснащення та відповідної підготовки хірурга. Однак, вище перераховані чинники стають дуже відносними коли мова йде про переваги лапароскопічної операції:
- мала травматичність, яка дає можливість для ранньої активізації та реабілітації пацієнтів;
- мала кількість ускладнень під час та після операції;
- чудовий косметичний ефект;
- можливість огляду черевної порожнини, діагностики та одночасного лікування виявленої хірургічної патології.
Але найголовніше - дана методика має 100% надійність, щодо можливості рецидиву (повторної появи) кили пахової ділянки, тому що при виконанні всіх технічних тонкощів операції, практично зникають всі причини для появи рецидиву.
Лапароскопічна герніопластика показана:
- пацієнтам із первинними або рецидивними одно- та двобічними паховими килами;
- пацієнтам із надлишковою масою тіла у яких є стегнова кила.
Таким чином лапароскопічна герніопластика є приорітетною операцією пацієнтам із паховими килами, яким необхідно провести хірургічну корекцію.
Абсолютним показом до лапароскопічної герніопластики є:
- двобічні прямі та рецидивні пахові кили (незалежно від кількості попередніх операцій);
- рецидив кили після операції Ліхтенштейна.
Протипоказом до лапароскопічної герніопластики є важкі хворі на серцево-судинні та легеневі захворювання, виражений спайковий процес черевної порожнини, наявність у пацієнта гнійно-запального процесу на передній черевній стінці.
Передочеревинна лапароскопічна геліопластика - ТЕР - має велику кількість прибічників, які вважають що основною перевагою даної методики є відсутність контакту із вільною черевною порожниною і причин для формування спайкової хвороби органів черевної порожнини не має. Але не можливий огляд черевної порожнини із можливим виявленням безсимптомої патології органі черевної порожнини, в тому числі, початкового етапу формування пахової кили з іншого боку. А при необережному пошкодженні парієнтальної очеревини з'являється карбоксіперитонеум, який створює труднощі при подальших маніпуляціях в заочеревинному просторі. Під час ТЕР операцій при рецидивних та пахово-калиткових килах технічно важче проводити виділення рубцево зміненого килового мішка. Тому даний метод більш підходить для операцій на прямих та косих пахових килах невеликих розмірів із обов’язковим дренуванням передочеревинного простору.
Трансперитонеальна лапароскопічна герніопластика - ТАРР - використовується при усіх пахових килах особливо при рецидивних, великих та пахово-калиткових килах.
При виконанні лапароскопічної герніопластики необхідно принципово дотримуватись слідуючих технічних аспектів:
- фіксацію сітки необхідно проводити до щільних тканин - м'язево-апоневротичного лоскута та окістя лобкової кістки;
- розмір сітки має бути достатнім щоб перекрити всю пахову ділянку: 7,5×13 см, 10×15 см. Останній розмір сітки є більш практичним;
- сітку бажано не розсікати, розташовувати її поверх анатомічних структур пахової ділянки;
- сітку бажано використовувати із великою "ячейкою" (композитні та проленові сітки буде мінімальний масою 25-45 г/м2) і ризик рецидиву буде низьким, тому що не буде виражених ознак рубцювання та деформації тканин в ділянці операційної ран;
- для кращого косметичного ефекту та мінімальної травматичності тканин слід використовувати інструменти діаметром 5 мм.
Під час операції двобічних пахових кил проводять мобілізацію очеревини з обох сторін та використовують дві сітки і обов’язково дренують передочеревинний простір. Інколи при операціях на двобічних пахових килах використовують, лише одну сітку розміром 10×30 см. Тривалість операції , в середньому, становить 40-60 хв. Час перебування хворого в стаціонарі становить від 2 до 3-4 діб.
Лапароскопічний метод лікування пахових кил - обгрунтований патогенетично і забезпечує хороший доступ та візуалізацію анатомічних структур, що дозволяє провести герніопластику із мінімальною травматичністю та максимальною надійністю.