Обласна асоціація хірургів Житомирщини

На головну  Мапа сайту  Контактна Iнформацiя

Про стан та перспективи розвитку планової і екстреної хірургічної допомоги в лікувально-профілактичних закладах області

e-mail Друк

hirurgiyaХірургічна допомога - одна з найбільш масових форм медичної допомоги. Ця її особливість зумовлена великим поширенням хірургічних захворювань, природжених та набутих вад і травм.

Про масовість хірургічної допомоги свідчить 63609 виконаних у 2013 році в області оперативних втручань в порівнянні з 2012 роком кількість операцій в області збільшилась на 1510, збільшилася кількість операцій, які виконані як в рай/міськЦРЛ (+633), так і в обласних закладах (+877). При цьому: найбільша кількість операцій виконана на шкірі і підшкірній клітковині - 12396 (+465); на органах травлення та черевній порожнині - 9644 (-145); жіночих статевих органах - 7050 (+337); кістково-м'язовій системі - 6689 (+90); ЛОР-операції - 4876 (+193). З усіх видів оперативних втручань в порівнянні із 2012 роком відмічається тільки зменшення кількості операцій на органах травлення і черевній порожнині. Більш детальний аналіз показав:

Зменшилася кількість операцій на органах черевної порожнини, виконаних в рай/міськТМО - (-286), при одночасному збільшенні аналогічних операцій, виконаних в обласних закладах - (+141). Біля 30% різниці в кількості операцій зумовлено зменшенням кількості операцій при виразковій хворобі (-53); 21,4% складають операції на підшлунковій залозі. В той же час, відмічається збільшення кількості операцій при не пухлинних захворюваннях товстої кишки (+93); стравоході - (+37); при жовчнокам’яній хворобі - (+44).

Позитивним моментом слід вважати зменшення в 2 рази кількості діагностичних лапаротомій, що вказує на покращення доопераційної діагностики.

Загалом всі районні заклади умовно можна розділити на 2 групи: заклади, в яких виконується більше 3 тисяч операцій на рік (Новоград-Волинський - 3396 операцій; м. Житомир - 11068; м. Коростень - 3401; м. Бердичів - 3749) та заклади, в яких виконується менше 3 тисяч операцій на рік. Переважно в останній групі виконуються від 500 до 1000 операційних втручань.

Серед першої групи ЛПЗ тривогу викликає Бердичівська ЦМЛ, в якій кількість операційних втручань зменшилася в порівнянні з 2012 роком на 127, тоді як в інших закладах відмічається зростання кількості виконаних операцій; серед 2-ої групи ЛПЗ особливу тривогу викликають Андрушівський район (-65 операцій), Вол.-Волинський - (-54); Романівський (-43); Овруцький - (-54); Ружинський - (-38); Черняхівський - (-79); Попільнянський - (-93).

Летальність по області залишилася сталою (0,47%), але: відмічається зростання летальності по рай/міськТМО (0,36/136 проти 0,33/121) при зниженні летальності в обласних закладах (0,62/160 проти 0,69/174). Не зважаючи на різницю, яка вимірюється в сотих відсотків, така тенденція, з одного боку, викликає тривогу, оскільки в рай/міськТМО виконуються операції меншої складності. З іншого боку, зниження летальності в обласних закладах є позитивним моментом, оскільки в цій групі ЛПЗ концентруються найбільш складні пацієнти та виконуються операції більш складного рівня.

Найвища післяопераційна летальність спостерігається після операцій на нервовій системі - 7,14% (зменшилася майже на 12,9%); при операціях на органах травлення та черевній порожнині - 1,38% (залишається сталою); на органах дихання - 1,01% (залишається стабільною). Серед інших видів операцій летальність суттєво не коливається як в абсолютних, так і відносних значеннях за винятком операцій на кістково-м'язовій системі: по області відмічається зростання даного виду операцій на 1,4% (з 6599 до 6689), а показника летальності - на 0,17% (з 0,2 до 0,37%), проте як за абсолютним, так і за відносним показником відмічено зростання летальності в 2 рази: на 85% за відносним показником, на 92,3% за абсолютним показником.

Аналіз летальності при операціях на органах травлення показав: в цілому показник летальності залишається стабільним як по області (1,38% проти 1,36%), так і по обласних (2,36% проти 2,40%) і районних (0,82% проти 0,81%) закладах. Проте відмічається зростання летальності при операціях на підшлунковій залозі (на 19,6%) (за абсолютними показниками кількість померлих пацієнтів однакова (20 проти 20); зростання летальності відбулося внаслідок зменшення кількості операцій); відмічається зменшення летальності при операції на жовчовивідних протоках (1,32% проти 2,34%) за рахунок збільшення кількості операцій; значно зменшилася летальність при діагностичних лапаротоміях (6,67% проти 10,0%), хоча даний показник залишається найвищим серед всіх видів операційних втручань на органах травлення і черевній порожнині. Традиційно, більша за обласний показник, післяопераційна летальність спостерігається в обласних закладах - 0,62% (проти 0,69% у 2012 році), що зумовлюється більш складною хірургічною патологією, яка концентрується в лікарнях означеного рівня. Серед обласних закладів найвища післяопераційна летальність у 2013 році спостерігалася в Облтублікарні - 11,1%. Аналогічний показник в ЖООД - 0,5%; в ЖОЛ - 0,9%, в обласній дитячій лікарні - 0,14%.

Слід відмітити, що серед районів з високою оперативною активністю, рівень летальності мало відрізняється від середньообласного (від 0,41% до 0,53%). Проте серед вказаних районів слід звернути увагу на рівень післяопераційної летальності в Нов.-Волинському ТМО, в якому післяопераційна летальність 2-й рік поспіль значно перевищує середньообласний показник: 2012 - 0,55%; 2013 - 0,53%). Серед менш активних районів високий рівень летальності мав місце в Вол.-Волинському ТМО (0,8%, померло 4 пацієнти) і Брусилівській ЦРЛ (0,87%; померло 2 пацієнти), хоча невелика кількість хворих та операційних втручань не дозволяють робити однозначних висновків щодо наявності негативної тенденції; з тих же причин не можливо порівнювати динаміку летальності в означених районах.

Лідером в наданні хірургічної допомоги в області є обласна клінічна лікарня ім. О.Ф. Гербачевського - 14458 операцій. Післяопераційна летальність - 0,9% (проти 1,05% у 2012 році): при операціях на органах травлення - 2,6%; на нервовій системі - 4,2%; на судинах - 0,4%.

Ургентна хірургічна допомога: може вважатися універсальним індикатором готовності хірургічної служби до надання хірургічної допомоги населенню, оскільки при невідкладних хірургічних станах спеціалісти діють в умовах обмежених часових рамок, до яких додаються такі фактори, як дефіцит суміжних спеціалістів, сучасного обладнання та недостатнього медикаментозного забезпечення, а в багатьох випадках - і відсутність спеціаліста необхідної кваліфікації. За терміновими показаннями доставлено в стаціонари області 4658 пацієнтів: гостра кишкова непрохідність - 235 (-20); гострий апендицит - 2045 (-210); перфоративна виразка - 141 (-31); гостра шлунково-кишкова кровотеча - 584 (-27); защемлена грижа - 233 (-15); гострий холецистит - 546 (+89); гострий панкреатит - 497 (+1); травма органів черевної порожнини, грудної клітки та тазу - 377 (+23).

По абсолютній більшості нозологічних одиниць відмічається зменшення кількості випадків гострої хірургічної патології в порівнянні з 2012 роком. За відсутності суттєвого збільшення планових операцій при захворюваннях, який призводять до означених гострих хірургічних станів, зменшення кількості більшості гострих хірургічних захворювань не можна пояснити покращенням профілактики останніх за рахунок планових операційних втручань. Залишається високим показник пізньої (після 24 годин) госпіталізації: гостра кишкова непрохідність - 40,0%; гострий апендицит - 59,1%; перфоративна виразка - 17,02%; гостра шлунково-кишкова кровотеча - 31,51; защемлена грижа - 22,32%; гострий холецистит - 68,0%; гострий панкреатит - 45,07%; травма органів черевної порожнини, грудної клітки та тазу - 16,45%.

Викликає занепокоєння зростання на 3,55% частки пацієнтів, які поступили в стаціонар після 24 годин: тільки при гострому апендициті та перфоративній виразці відмічається зменшення даного показника (на 0,06% і 0,42% відповідно), але зниження менш, ніж на 0,5% не можна вважати будь-якою тенденцією, крім стабільності показника. В той же час по іншим нозологіям відмічається зростання частки пацієнтів з пізньою госпіталізацією. Особливе занепокоєння викликає зростання пізно госпіталізованих хворих із гострим панкреатитом (на 3,13%), защемленою грижею (на 3,77%) і, особливо, гострим холециститом - на 12,2%.

Пізня госпіталізація супроводжується і вищою летальністю як серед неоперованих, так і серед оперованих пацієнтів (відповідно на 1,1% і 0,77%). Особливу тривогу викликає факт пізньої госпіталізації при защемленій грижі, що потенційно небезпечно збільшенням частоти резекції кишки і, як наслідок, операційного ризику та летальності, а також - при гострому панкреатиті, що збільшує частоту важких форм захворювання.

Летальність після невідкладних операцій складає 0,74% (проти 0,93% в 2012 році). Традиційно високою летальністю відрізняються наступні нозологічні форми: гострий панкреатит (загальна летальність - 6,64%; післяопераційна - 16,92%); травма органів черевної порожнини, грудної клітки та органів тазу (загальна летальність - 7,42%; післяопераційна - 3,86%).

У 2013 році відмічено зменшення летальності при: перфоративній виразці - більше ніж у 2 рази; шлунково-кишкових кровотечах - майже у 3 рази (серед не оперованих пацієнтів - зменшення у 2 рази, серед оперованих - більше ніж у 3 рази), що, безумовно, є позитивним моментом.

Особливо слід відмітити зниження післяопераційної летальності при шлунково-кишкових кровотечах. Стурбованість викликає зростання летальності при гострому панкреатиті по всім критеріям: неоперовані - на 59,4%; оперовані - на 12,6%; загальна - +43,5%, хоча слід відмітити, що дані показники не перевищують середні по Україні.

Негативним моментом є значне (4-кратне) зростання летальності серед неоперованих пацієнтів при закритій травмі живота, грудної клітки та органів тазу (з 4,11%/3 до 18,49%/17), що, не зважаючи на зниження післяопераційної летальності на 22,4%, призвело до зростання показника загальної смертності на 54,2%.

Висновки

  • для вирішення проблем хірургічної служби необхідне достатнє фінансування з метою оновлення матеріально-технічної бази;
  • відсутність дефіциту хірургічних кадрів та задовільна їх кваліфікація, постійне вдосконалення на курсах підвищення кваліфікації;
  • максимальне медикаментозне забезпечення населення в амбулаторіях та стаціонарах;
  • ефективне управління.

В.І. Лучків,
Головний хірург ДОЗ ЖОДА