Обласна асоціація хірургів Житомирщини

Надання хірургічної допомоги дітям області знаходиться під постійним контролем Департаменту охорони здоров'я, спеціалістів та адміністрації Житомирської обласної дитячої лікарні. Робота регламентована наказами №59 МОЗ України "Про удосконалення хірургічної допомоги дітям в Україні", від 05.07.1997р. №225, від 10.09.2003р. №383 ДОЗ Облдержадміністрації "Про удосконалення хірургічної допомоги дітям області" та Протоколами лікування дітей зі спеціальності "Дитяча хірургія", затверджених наказом МОЗ України №88-Адм від 30.03.2004р., рішенням колегії управління охорони здоров'я від 24.09.2010р. "Проблемні питання в організації надання хірургічної допомоги дітям Житомирської області".

Кадрове забезпечення

В області виділено 33,25 штатних посад дитячих хірургів. Фізичними особами зайнято 24,0 ставок. Забезпеченість дитячими хірургами в області становить 1,36 на 10 тис. дитячого населення (по Україні у 2010 році - 1,8). Укомплектованість складає 92,8%. Вищу кваліфікаційну категорію мають 12 дитячих хірургів, першу - 6, другу - 3. Інші спеціалісти не атестовані у зв'язку із недостатністю стажу. Дитячі хірурги працюють у м. Коростені (2,0), м. Житомир (4,0), по одному в м. Бердичів (1,0), Новоград-Волинському (1,0), Овруцькому (1,0) районах. В Житомирській дитячій обласній лікарні працює 15 дитячих хірургів. В тих ЦРЛ де відсутні дитячі хірурги, хірургічну допомогу дітям надають відповідальні із дорослих хірургів, які пройшли курси стажування на робочому місці в обласній дитячій лікарні. Залишається актуальною проблема відсутності штатних посад дитячих хірургів в лікарнях, де проводяться оперативні втручання дітям. А саме Овруцька ЦРЛ, де оперативні втручання дітям в стаціонарних умовах проводяться дитячими хірургами, які знаходяться на посадах хірургів поліклініки або лікарями, які не мають права надавати допомогу дітям регіону. В Коростенській ЦМЛ немає співпраці в оздоровленні дітей диспансерної групи між хірургами поліклініки та стаціонарі. Проблемним є проведення операцій хірургами, які не мають спеціалізації по дитячій хірургії (Володар-Волинська ЦРЛ).

Ліжковий фонд

В області в 2014 році було розгорнуто 221 ліжко хірургічного профілю для дітей (2013 рік - 221, 2012 рік - 216).

Серед них (ліжок):

• хірургічні для дітей - 31;
• гнійної хірургії для дітей - 40;
• торакальні хірургічні для дітей - 5;
• урологічні для дітей - 10;
• гінекологічні для дітей - 5;
• травматологічні для дітей - 10;
• ортопедичні для дітей - 10;
• нейрохірургічні для дітей - 10;
• відновного лікування - 10;
• офтальмологічні для дітей - 30;
• отоларингологічні для дітей - 60.

В структурі:

• в обласній дитячій лікарні розгорнуто 165 ліжок з хірургічного профілю, що становить 75% від обласного показника.

Розподіл загальнохірургічних ліжок:

• Обласна дитяча клінічна лікарня - 15;
• Бердичівська міська лікарня - 4;
• Новоград-Волинська - 5;
• Попільнянська ЦРЛ - 2;
• Коростенська міська лікарня - 5.

Забезпеченість ліжками: гнійної хірургії - 1,64 (2011 рік - 1,1; Україна - 2,05), чистої хірургії - 1,27 (2011 рік - 1,58; Україна - 0,86), торакальними хірургічними - 0,20 (2011 рік - 0,19; Україна - 0,23), урологічними - 0,40 (2011 рік - 0,39; Україна - 0,71).

Ефективність використання ліжкового фонду відображена в наступних таблицях.

В цілому дитячий ліжковий фонд в ЛПЗ області протягом 2014 року використаний ефективно.

Стаціонарна допомога

За 2014 рік в області прооперовано 7600 дітей дітей з хірургічною патологією (у 2013 році - 7420 дітей), яким виконано 8701 операцію (у 2013 році - 8497,0 операцій). Серед усіх оперованих 5129 (68,8%) (у 2013 році - 4817 дітей (64%)) прооперовані в умовах ЖОДКЛ. В структурі оперованих дітей з ургентною патологією прооперовано 742 дитини (9,8% від всіх прооперованих дітей). Із них 131 дитина госпіталізовано у відділення більше 24 годин від початку захворювання, а це є 17,6%.

В структурі ургентних патологій:

• з приводу гострої кишкової непрохідності прооперовано 17 дітей, із них 3 дітей (17,6%) - госпіталізовані у відділення більше 24 годин від початку захворювання;
• з приводу гострого апендициту прооперовано 711 дітей (2013 рік - 723 дитини), із них 123 (17,3%) - госпіталізовані у відділення більше 24 годин від початку захворювання (2013 рік - 12,4%);
• з приводу защемленої кили прооперовано 16 дітей (2013 рік - 15 дітей), 2 дітей (12,5%) - госпіталізовані у відділення більше 24 годин від початку захворювання;
• з приводу травматичних пошкоджень прооперовано 10 дітей (в 2013 році - 22 дитини), (пізніше 24 годин - 2 (20,0%));
• з приводу виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки 4 дитини, 1 - після 24 годин (25,0%);
• з приводу шлунково-кишкової кровотечі - 1 дитина.

Планове оздоровлення дітей з хірургічною патологією за 2014 рік

Питання оздоровлення дітей постійно стоїть на контролі у фахівців департаменту охорони здоров'я Житомирської обласної державної адміністрації. Щорічно питання розглядаються на медичних та оперативних нарадах кожної ЦРЛ та ЦМЛ області.

З метою забезпечення процесу своєчасного оздоровлення дітей з хірургічною патологією в області зроблено ряд заходів:

• щорічно до кожної ЦРЛ та ЦМЛ області доводяться планові показники по оздоровленню дітей з цією чи іншою хірургічною патологією;
• виконання завдання можливе 2 шляхами: на базі Житомирської ОДКЛ або на місцевих базах (де є сертифіковані спеціалісти та дозволено перелік оперативних втручань, або фахівцями ЖОДКЛ);
• за кожним районом закріплені куратори - дитячі хірурги (таблиця 4).

Результати оздоровлення дітей з хірургічною патологією по кожній лікарні області відображені в таблиці 5.

Провівши аналіз результатів оздоровлення дітей з плановою хірургічною патологією в 2014 р., необхідно зазначити наступне:

• серед контрольованих нозологій (пахова кила, крипторхізм, варикоцеле, водянка оболонок яєчка) відсоток оздоровлення склав 52,2% оздоровлених дітей з крипторхізмом, 61,4% - з варикоцеле, 72,9% - з паховою килою, 76,9 - з водянкою оболонок яєчок. Необхідно звернути увагу фахівцям Черняхівської ЦРЛ та Коростенської ЦМЛ на якість формування диспансерних груп та відповідно поставлених завдань по кількості оздоровлених. Для прикладу: відсоток виконання по Черняхівській ЦРЛ з приводу оздоровлення варикоцеле склав 225 від планових завдань, з приводу водянки - 166 ; по Коростенській ЦМЛ - відсоток оздоровлення з приводу водянки яєчок склав 271;
• з приводу пахової кили в 2014 році підлягало оздоровленню 764 дитини, оздоровлено 557 або 72,9%. Нижче середнього показника по області зафіксовано по Баранівській ЦРЛ - 33%, Володар-Волинський - 38%, Житомирській - 51,2, Радомишильській - 50%, Романівській - 11,4%, Ружинській - 30%, Червоноармійській - 50%. Жодної дитини не оздоровлено по Бердичівській ЦРЛ (на обліку 42 дитини);
• із 138 дітей диспансерної групи з крипторхізмом оздоровлено 72 або 52,2%.

Нижче середнього показника спрацювали Баранівська ЦРЛ - 33%, Житомирська, Овруцька по 25%, Коростенська ЦРЛ, Любарська ЦРЛ по 50%, Бердичівська ЦМЛ - 40%, Коростенська ЦМЛ - 45%. Не займаються оздоровленням дітей з крипторхізмом в Попільнянській, Радомишильській та Романівській ЦРЛ.

• З приводу варикоцеле підлягало оздоровленню 415 дітей, оздоровлено 255 (61,4%). Нижче середнього показника спрацювали Баранівська ЦРЛ - 42,8%, Володар-Волинська - 30%, Коростенська - 25%, Попільнянська та Ружинська по 39%, Романівська - 10%. Не займаються оздоровленням в Бердичівській ЦРЛ, Коростишівській ЦРЛ.
• З приводу водянки оболонок яєчка підлягало оздоровленню 260 дітей, оздоровлено 200 або 76,9%. Нижче середнього показника спрацювали Баранівська ЦРЛ - 33%, Володар-Волинська - 40%, Коростенська - 23%, Коростишівська - 45%, Лугинська - 30%, Малинська та Радомишильська по 25%, Ружинська - 17%.
• Адміністрація Баранівської ЦРЛ, Бердичівської, Володар-Волинської, Попільнянської, Романівської, Ружинської, Червоноармійської звернути увагу на низький відсоток оздоровлення дітей з плановою хірургічною патологією. При відсутності фахівців, залучати кураторів із ЖОДКЛ.

Аналіз надання консультативної допомоги дітям області дитячими хірургами за 2014 рік

Надання консультативно-екстреної допомоги дітям області регламентовано наказами №169 від 20.04.2005р. та №659 від 13.11.2009р. по департаменту охорони здоров'я Житомирської ОДА, наказом №28 від 06.08.2013р. по Житомирській обласній дитячій клінічній лікарні. За минулий рік дитячими хірургами виконано 131 виїзд в ЦРЛ області. Із них 101 виїзд (77,1%) з питань надання екстреної допомоги, 30 (22,9%) - планові виїзди кураторів в ЦРЛ. Серед виїздів по медицині катастроф із 101:84 виїзди дитячих хірургів; 17 - виїздів лікарів-ендоскопістів.

Проаналізувавши рапорти дитячих хірургів про звіт виконаної роботи в лікарнях області, необхідно зупинитись на слідуючому:

• найбільше викликів зареєстровано по Володар-Волинській, Червоноармійській та Овруцькій ЦРЛ, Бердичівській ЦМЛ та по місту Житомиру;
• на місці прооперовано 25 дітей (24,8%), транспортовано 11 дітей (11%);
• 10 рапортів (10%) заповнені не якісно(почерк, надана допомога, анамнез не вказані);
• тільки в 1 випадку (1%) консультантом вказано на недоліки (Белей Р.П., Володар-Волинська ЦРЛ, холод в операційній та недотримання протоколів обстеження дитини з інвагінацією);
• в 4-ох випадках термін перебування фахівця в ЦРЛ ТА ЦМЛ перевищив 10 годин.

Проведена перевірка медичної документації хворих дітей в ЦРЛ області, на які консультантом витрачено більше 10 годин перебування в лікарні, яка показала дефекти в оформленні медичної документації та неправильне оформлення часу перебування консультантів в ЦРЛ по Брусилівській, Андрушівській, Овруцькій в звіті консультантів та медичній карті стаціонарного хворого.

В 2014 році організовано планових 30 виїздів дитячими хірургами-кураторами ЦРЛ, оглянуто 574 дитини, прооперовано на місцях 166 дітей. Необхідно відмітити, що активно співпрацюють в плані оздоровлення дітей бригадою фахівців на місцях Андрушівська, Ємільчинська, Малинська, Овруцька, Олевська, Володар-Волинська, Червоноармійська та Черняхівська. Не співпрацюють Баранівська, Бердичівська, Лугинська і Чуднівська.

Пропозиції по розділу "Надання консультативно-екстреної допомоги дітям області"

• фахівцям ЦРЛ де були виявлені порушення щодо вимог протоколів лікування повторно провести вивчення протоколів лікування зі спеціальності дитяча хірургія;
• адміністраціям ЦРЛ та ЦМЛ області забезпечити фахівців відповідною апаратурою для проведення УЗД дітей з травмою грудної та черевної порожнин;
• медичну документацію оформляти згідно вимог акредитації ЛПЗ України;
• консультантам при виїзді в ЦРЛ та ЦМЛ області фіксувати час приїзду,час від'їзду в медичній карті стаціонарного хворого, рапорті на оплату та рапорті на медицину катастроф фактично затрачений з метою запобігання зловживань;
• доцільно зберегти систему чергувань на дому для дитячих хірургів, а також знайти можливість оплати чергувань на дому лікарями-ендоскопістами.

В 2014 році в області прооперовано 711 дітей ендоскопічно (350 - лапароскопічно, 361 - ендоскопічно), що становить 9,36% (у 2013 році - 6,18%) від усіх оперованих дітей по області (Україна 2012 рік - 3,69%). На території області 4 лапароскопічні стійки: дві у Житомирській обласній дитячій клінічній лікарні та по одній лапароскопічній стійці у двох ЦМЛ області (Коростень та Новоград-Волинський) дітям виконуються оперативні втручання з використанням збірних стійок. Підготовлено 18 фахівців з питань дитячої лапароскопії на кафедрі НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Післяопераційна летальність

За минулий рік прооперовано 7600 дітей, яким виконано 8701 оперативних втручань. В післяопераційному періоді померло 7 дітей. Післяопераційна летальність склала 0,09%, в 2013 році - 0,13%, у 2012 році - 0,2% (Україна, 2013 рік - 15%). На базі ЖОДКЛ померло 6 дітей із 7 (86%).

В структурі післяопераційної летальності:

• І місце - вроджені вади - 4 дитини (57,1%) - (ВВР товстої кишки - 1, стеноз тонкої кишки - 1, діафрагмальна грижа - 1, спинномозкова кила - 1);
• ІІ місце - політравма: ЗЧМТ, гематома - 2 дитини (28,6%);
• ІІІ місце - ВНЕК - 1 дитина (14,3%).

Всього протягом року оперовано 149 (у 2012 році - 131) новонароджених, з них 3 (у 2012 році - 3) померло в періоді новонародженості (післяопераційна летальність серед новонароджених склала 2,0 (у 2012 році - 2,3). В структурі оперативних втручань 114 нейрохірургічних (в т.ч. 4 з приводу шунтування) та 35 загальнохірургічних. Необхідно вказати що 35 новонародженим дітям проведено оперативні втручання з приводу гнійних вражень шкіри та підшкірної клітковини.

Питома вага розходжень клінічного і патанатомічного діагнозів склала 14,7% (у 2013 році - 15,8%; по Україні - до 19%), всі з них розібрані на засіданнях: 23 на засіданнях ЛКК та 12 на патанатомічних конференціях з участю обласного дитячого патанатома.

Семи хворим виконано 11 операцій, що становить 1,6 операцій на одного хворого.

В зв'язку з вищевикладеним рахую, що:

• рівень надання хірургічної допомоги дітям Житомирської області відповідає діючим вимогам і є задовільним;
• ліжковий фонд використовується ефективно;
• активно проводиться інноваційна діяльність служби;
• заслуговує на подальшу увагу післяопераційна летальність та планове оздоровлення дітей області.

Пропозиції

1. Головним лікарям закладів охорони здоров'я І-го і ІІ-го рівнів:

1.1 підготувати сертифікованих фахівців зі спеціальності "Дитяча хірургія", заборонити планове оздоровлення дітей несертифікованим спеціалістам;

1.2 забезпечити виконання плану оздоровлення дітей з хірургічною патологією на 2014 рік. Забезпечити планові огляди кураторами дітей Д-групи щоквартально при необхідності проводити оздоровлення на місцях. Відійти від заангажованостей та формальностей у питанні оздоровлення дітей у відповідних територіях;

1.3. з метою проведення планових оперативних втручань дітям з хірургічною патологією в умовах ЦРЛ, забезпечити організацію виїзду дитячого хірурга обласної дитячої клінічної лікарні із числа кураторів даної адміністративної території або направляти дітей для оздоровлення на базі ЖОДКЛ;

1.4. залишається проблема ультразвукової діагностики вроджених вад плоду у вагітних жінок. З метою покращення результатів діагностики доцільно підготувати фахівців не тільки в Житомирському перинатальному центрі, але й у таких містах, як Коростень, Новоград-Волинський, Житомир, Бердичів, а в майбутньому і у всіх госпітальних округах;

1.5. питання надання хірургічної допомоги дітям підвідомчих територій тримати на постійному контролі (забезпеченість кадрами, апаратурою та інструментарієм, обладнанням операційних).

2. Кураторам дитячим хірургам обласної дитячої клінічної лікарні:

2.1. забезпечити надання планової хірургічної допомоги дітям як в умовах обласної дитячої лікарні, так і в умовах ЦРЛ, ЦМЛ де є підготовлений медичний персонал, матеріально-технічна база;

2.2. проводити моніторинг стану оздоровлення дітей з хірургічною патологією у закріпленому регіоні (проаналізувати результати профоглядів педіатричною та хірургічною службами районів та сформувати єдину об'єктивну диспансерну групу).

3. Обласному позаштатному дитячому хірургу Русаку П.С.:

3.1. забезпечити координацію з питань проведення планового оздоровлення дітей з хірургічною патологією в області;

3.2. підготувати аналітичну довідку до ДОЗ про виконання плану оздоровлення дітей з плановою хірургічною патологією (І-й квартал);

3.3. удосконалити систему співпраці із спеціалістами клініки ОХМАТДИТУ та інституту ПАГ м. Київ для оздоровлення дітей на вищому рівні з множинними комбінованими вадами розвитку;

3.4. на рівні області провести спільну нараду акушер-гінекологів, лікарів ультразвукової діагностики, неонатологів та дитячих хірургів з метою пошуку шляхів покращення діагностики вроджених вад та вирішення подальшої тактики ведення вагітних жінок.

Протягом 2015 року працювати над наступним:

1. сумісно з департаментом охорони здоров'я Житомирської облдержадміністрації, головними лікарями ЦРЛ та ЦМЛ області верифікувати можливості виконання оперативних втручань та знечулення дітям на базі ЛПЗ області. Запропонувати адміністраціям ЦРЛ та ЦМЛ області про клопотання перед органами місцевого самоврядування про необхідність забезпечення лікарень відповідними матеріально-технічними та побутовими умовами для виконання оперативних втручань в дитячій практиці;

2. підвищення якості надання лікувально-діагностичної допомоги дітям з хірургічною патологією в області та проводити контроль дотримання вимог Протоколів лікування зі спеціальності "Дитяча хірургія";

3. продовжувати роботу по зменшенню кількості пізніх надходжень дітей до хірургічних стаціонарів, зниженню рівня післяопераційної летальності в області за рахунок посилення санітарно-просвітницької роботи на місцях та підвищення професійного рівня медичних працівників;

4. забезпечити ефективне використання наявного ліжкового фонду ЛПЗ області;

5. продовжити модель виїзної роботи бригади спеціалістів ЖОДЛ на місцеві бази з проведенням оздоровчих заходів дітям з плановою хірургічною патологією за ініціативою головних лікарів ЦРЛ та ЦМЛ;

6. забезпечити виконання планових показників доведених до ЛПЗ щодо оздоровлення дітей із плановою хірургічною патологією, враховувати при підведенні роботи за рік;

7. головним лікарям забезпечити навчання відповідальних осіб за дитячу хірургію із ЛПЗ області на базі філії кафедри дитячої хірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика з метою отримання сертифікату;

8. в ЛПЗ відпрацювати систему контролю в роботі фахівців Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча хірургія";

9. на рівні області запровадити підвищення кваліфікації лікарів УЗД-діагностики та відпрацювати систему співпраці між акушер-гінекологами та неонатологами;

10. провести заняття на обласному товаристві хірургів та анестезіологів, лікарів медицини катастроф алгоритм надання допомоги дітям з політравмою на різних етапах;

11. лікарям-хірургам, які відповідають за надання допомоги новонародженим ознайомитись з роботою клініки ОХМАТДИТ та ПАГ м. Київ;

12. в пресі та на телебаченні, радіо фахівцям ЦРЛ та ЦМЛ області посилити роботу щодо роз'яснення з приводу профілактики гострих хірургічних станів у дітей.