Обласна асоціація хірургів Житомирщини

Як було відмічено в попередньому матеріалі, зростання резистентності до антибактеріальних препаратів стало причиною появи явища, означеного терміном "внутрішньолікарняна інфекція" (ВЛІ). За даними Національної системи контролю внутрішньолікарняних інфекцій США (дана система являє собою об'єднання із 149 клінік, які добровільно передають в центральний орган системи (комітет контролю внутрішньолікарняних інфекцій) дані по ВЛІ, які отримують в цих клініках згідно із стандартними правилами контролю та визначення інфекцій):

• щорічно в США від ВЛІ потерпає біля 2 млн. пацієнтів; 90 тис. пацієнтів помирають (летальність за 10-річний період зросла в 7 разів);
• частота ВЛІ серед пацієнтів стаціонару складає 5,7%;
• витрати на лікування 1 пацієнта з ВЛІ перевищують витрати на лікування пацієнта без ГСУ в 5-6 разів;
• щорічні витрати на лікуванні ВЛІ складають 4,5 млрд. дол. США.

Поняття внутрішньолікарняної інфекції

Для використання контрольних даних з метою точного описання епідеміології нозокомінальних інфекцій в лікувально-профілактичних закладах (ЛПЗ), для всіх відділень повинне застосовуватись одне науково-обгрунтоване визначення ВЛІ.

За визначенням ВОЗ, нозокомінальна інфекція - це любе клінічно розпізнане інфекційне захворювання мікробної етіології, яке пов'язане з перебуванням, обстеженням, лікуванням або зверненням людини за медичною допомогою в ЛПЗ або після виписки з лікарні, а також любе інфекційне захворювання співробітника лікувального закладу в незалежності від часу появи симптомів. До внутрішньолікарняних відносяться ГСУ, які також розвинулися в термін до 1 місяця після виписки хворого зі стаціонару.

Для діагностики ВЛІ необхідно дати відповідь на 3 запитання:

1. чи присутня інфекція;
2. яка локалізація інфекції;
3. чи є інфекція нозокомінальною.

Основною проблемою діагностики ВЛІ є диференціальний діагноз між ГСУ позагоспітальної і госпітальної етіології.

Госпітальна (нозокомінальна) і позагоспітальна інфекція мають ряд важливих спільних рис:

1. викликаються в абсолютній більшості випадків представниками опортуністичної інфекції;
2. не мають специфічної клініки і проявів, в зв'язку з чим клінічно розрізнити як самого збудника, так і дані типи інфекції неможливо;
3. мають однаковий механізм розвитку та передачі: для розвитку гнійно-інфекційного ускладнення мікроорганізм повинен або потрапити в зону абсолютної стерильності макроорганізму, або в зоні його природнього перебування повинні бути створені умови для прояву патогенних властивостей мікроорганізму (зміна біоценозу зони природнього інфікування; порушення природніх антимікробних бар'єрів; зниження реактивності макроорганізму, що веде до порушення рівноваги в системі "агресія/захист" на користь агресії) - наявність факторів інвазії або факторів, що включають роботу генів патогенності (ведуть безпосередньо до розвитку гнійно-інфекційного захворювання).

Проте ряд суттєвих відмінностей не тільки не дозволяє ототожнювати госпітальну та позагоспітальну інфекцію, але й дає змогу чітко розмежувати дані типи інфекційного процесу (табл. 1).

Основні особливості збудників ВЛІ:

• Основна різниця між ВЛІ і позагоспітальною опортуністичною інфекцією - висока резистентність до АБП представників ВЛІ.
• Спектр збудників та їх чутливість до АБП відповідають спектру і чутливості мікрофлори відділення, в якому перебував пацієнт.

Діагностика ВЛІ

За рекомендаціями Центру за контролем захворювань США діагностика ВЛІ складається з 3-х етапів:

1-й етап: діагностика наявності гнійно-інфекційного захворювання у пацієнта:

1. діагноз гнійно-інфекційного ускладнення базується на аналізі клінічних, лабораторних та інструментальних даних обстеження пацієнта;
2. діагноз інфекції, встановлений на основі клінічної оцінки (п. 1 - клінічні дані) є невстановленим доти, поки не буде перевірено, чи є факти, які одразу або при подальшому дообстеженні виключають наявність інфекції. При деяких локалізаціях ГСУ при відсутності додаткових даних, що підтверджують наявність цієї інфекції, підтвердження діагнозу базується на клінічних даних в поєднанні з призначенням лікарем відповідної антибактеріальної терапії.

2-й етап: діагностика нозокомінальної етіології гнійно-інфекційного ускладнення:

1. при визначенні інфекції як внутрішньолікарняної необхідно виключити інфекцію, що вже була в пацієнта, в т.ч. і інфекцію, яка знаходилася в інкубаційному періоді до моменту надходження в лікарню;
2. внутрішньолікарняною інфекцією не вважається: інфекція, яка пов'язана з ускладненням або затяжною течією інфекції, що вже була в пацієнта при надходженні в лікарню, якщо зміна патогенного збудника або симптомів точно не вказує на придбання нової інфекції;
3. не вказується який-небудь спеціальний тимчасовий проміжок в період або після госпіталізації, щоб визначити, чи була інфекція внутрішньолікарняною або придбана поза лікарнею (таким чином, в кожному випадку необхідні оцінка конкретних даних, пов'язаних з госпіталізацією).

3-й етап: бактеріологічна верифікація діагнозу.

Слід зауважити, що по даним закордонних та вітчизняних клінік 19-65% ГСУ діагностуються після виписки хворого зі стаціонару. Тому для отримання точних даних необхідне чітке виявлення і реєстрація ГСУ у виписаних хворих протягом 1-го місяця після виписки.

Орієнтовні критерії диференціального діагнозу між госпітальною і позагоспітальною інфекцією: наведені критерії спрямовані на полегшення диференціального діагнозу між госпітальним та позагопстілальним типом гнійно-інфекційного захворювання. Їх можна розділити на клінічні та лабораторні.

Клінічні:

1. до моменту госпіталізації у хворого виключена гнійно-септична інфекція (за винятком хворих, яку поступають з гнійно-септичними захворюваннями з інших стаціонарів);
2. гнійно-септичні ускладнення розвинулися на фоні лікування антибактеріальними препаратами, що вказує на високий ризик колонізації організму госпітальними штамами);
3. клінічне погіршення перебігу гнійно-септичного захворювання на фоні адекватної антибактеріальної терапії, що вказує на ймовірну зміну збудника на госпітальну інфекцію);
4. розвиток гнійно-септичних ускладнень після операцій, для яких розвиток ГСУ не характерний: екзогенна контамінація зон природньої стерильності, як правило по суб'єктивним причинам;
5. розвиток гнійно-септичних ускладнень після застосування методів лікування, для яких характерна контамінація зон природньої стерильності внутрішньолікарняними штамами (екзогенна контамінація ВЛІ зон природньої стерильності, як правило по об'єктивним причинам);
6. діагностика тих форм гнійно-септичних ускладнень, природа яких має виключно госпітальний характер (катетерний сепсис) (екзогенна контамінація ВЛІ зон природньої стерильності, як по об'єктивним, так і по суб'єктивним причинам).

Лабораторні:

1. отримання збудника, який сам по собі і за своїми властивостями характерний для мікроценозу даного відділення;
2. отримання збудника, не характерного для гнійно-септичних ускладнень даної локалізації;
3. отримання високорезистентного до АБП збудника, особливо до найбільш поширених в даному стаціонарі АБП або якщо спектр чутливості різко відрізняється від паспортної характеристики АБП: з поширенням полірезистентних штамів в позагоспітальній сфері значення даного критерію зменшується;
4. зміна збудника на високорезистентну флору в процесі лікування;
5. невідповідність збудника первинного гнійного вогнища збуднику гнійно-септичного ускладнення нової локалізації.

Основні клінічні форми госпітальної інфекції

Найбільш часті форми нозокомінальної інфекції:

• нозокомінальна інфекція сечовивідних шляхів;
• нозокомінальна пневмонія;
• інфекція зони хірургічного втручання;
• первинна інфекція кровотоку.

Інші інфекції: госпітальна діарея; катетерний сепсис; інфекція очей і центральної нервової системи; нозокомінальний і вентиляторассоційований синусит.

Слід зауважити, що поняття "найбільш часті" не слід ототожнювати з поняттям "єдині": госпітальні штами можуть зумовлювати будь-які гнійно-септичні захворювання, характерні для умовно-патогенних мікроорганізмів.

Фактори виникнення та розвитку внутрішньолікарняної інфекції. Вивчення цих факторів є дуже важливим, оскільки, дозволяє розкрити основні механізми розвитку ВЛІ. А знання останніх, в свою чергу, дозволяє впровадити основні заходи по попередженню розвитку ВЛІ. Умовно фактори розвитку ВЛІ можна розділити на 4 категорії: 1) фактори утворення ВЛІ; 2) фактори колонізації; 3) фактори інтервенції; 4) фактори зниження протидії.

Фактори, що сприяють утворенню ВЛІ: нераціональне застосування АБП призводить до розвитку резистентності і підвищенню вірулентності і патогенності мікроорганізмів - в результаті отримуємо збудника ВЛІ: при контакті з антибактеріальним препаратом мікроорганізми починають продукувати фактори, які захищають його від дії цього препарату. Чим довше застосовується певний АБП, тим більше поширюються резистентні штами в середовищі, в якому цей антибіотик застосовується.

Фактори колонізації: дія цих факторів зумовлює проникнення госпітальних штамів в середовища природнього перебування мікробних агентів в організмі пацієнта. В результаті організм пацієнта колонізується госпітальними штамами.

Серед факторів колонізації можна виділити 2 основні групи факторів:

1. фактори, що сприяють доставці мікроорганізму до організму господаря - створюють можливість для "зустрічі" і безпосереднього контакту між пацієнтом і збудником ВЛІ:

• медичний персонал, який є носієм збудників ВЛІ;
• хворі, які є носіями ВЛІ або в яких є гнійно-інфекційні захворювання, пов'язані з розвитком ВЛІ;
• предмети побуту стаціонару, на яких можуть знаходитися збудники ВЛІ;
• застосування методів лікування і обстеження, які полегшують колонізацію зон природнього перебування мікроорганізмів: при застосуванні інвазивних пристроїв - 1) останні відіграють роль проходу, через який мікроорганізми проникають в тіло з оточуючого середовища; 2) вони полегшують перенос мікроорганізмів з однієї частини тіла в іншу; 3) вони являються неживим вогнищем росту мікроорганізмів, яке при цьому є недоступним для імунної системи хворого і АБП. Тому власне застосування і тривалість застосування таких пристроїв повинно зумовлюватися станом хворого, а не зручностями медичного персоналу.

2. фактори, що полегшують колонізацію макроорганізма збудниками ВЛІ:

• перебування пацієнта в стаціонарі: чим довше пацієнт перебуває в стаціонарі, тим більша вірогідність контакту між збудником ВЛІ і макроорганізмом і, відповідно, колонізації організму збудниками ВЛІ;
• застосування АБП: знищує флору, яка чутлива до препарату, в т.ч. мікрофлору, яка є мікроценозом макроорганізму. Місце знищеної флори заповнюють госпітальні штами;
• патологічні стани, які сприяють колонізації зон природньої стерильності макроорганізму: найбільше значення має кишечник, оскільки по своїй природі він один з найбільш колонізованих природніми штамами органів; по-2-е, не має достатнього зв'язку із зовнішнім середовищем, тобто в ньому підтримується свій мікроклімат. При станах, що супроводжуються парезом кишечника, виникає контамінація верхніх відділів шлунково-кишкового тракту мікроорганізмами з послідуючою їх транслокацією в кровотік та лімфатичну систему.

В результаті дії факторів колонізації організм не тільки колонізується внутрішньолікарняними штамами, а й останні мають можливість проникати в зони природньої стерильності організму.

Слід зауважити, що наведений поділ факторів колонізації є досить умовним, а ряд факторів (застосування інвазивних процедур, парез кишечника) відіграють роль і факторів доставки збудників, і факторів, які полегшують колонізацію організму. Друга важлива особливість полягає в тому, що реально ми зіштовхуємося з одночасною дією кількох факторів.

Фактори інтервенції. Наступним етапом збудник ВЛІ повинен потрапити в зону природньої стерильності. Особливу роль тут відіграє зростання ролі інвазивних діагностичних та лікувальних процедур, кількості та травматичності операційних втручань, які призводять до численних мікро- і макротравм: утворюються ворота для проникнення інфекції. За даними Комітету по інфекційному контролю США інфекції зони операційного втручання складають 15%. Ризик утворення інфекції внаслідок дії цих факторів пов'язаний з цілим рядом об'єктивних причин (тип операції, ступінь мікробної контамінації зони операції, тривалість операції). Запобігти дії цих причин методами інфекційного контролю неможливо, що потрібно враховувати при аналізі причин розвитку ВЛІ.

Фактори зниження протидії. До цієї групи факторів відносяться всі стани організму, які призводять до зниження опірності інфекційним агентам (іммуносупресивні стани, вік, важка основна або супутня патологія і т.д.). Встановлення цих факторів дозволяє визначити пацієнтів особливої групи ризику розвитку ВЛІ. Найбільш поширені фактори зниження протидії наступні:

• іммунодепресивна хіміотерапія;
• похилий вік;
• хронічні запальні процеси;
• супутня патологія, яка може супроводжуватися іммуносупресією;
• порушення живлення - як ожиріння, так і кахексія.

Профілактика нозокомінальних гнійно-септичних захворювань

Проблема профілактики ВЛІ випливає з суті нозокомінальних інфекцій. Аналіз факторів розвитку ВЛІ показує, що навіть саме суворе дотримання всіх вимог санітарно-епідемічного режиму в стаціонарах ЛПЗ не застерігає пацієнта від можливої інвазії госпітальних штамів. Вивчення факторів розвитку ВЛІ дозволяє розкрити механізми розвитку госпітальних гнійно-септичних захворювань. Але для ефективної профілактики ВЛІ важливо знати причини, які зумовлюють розвиток нозокомінальних гнійно-септичних захворювань (ГСЗ). Всі причини розвитку ВЛІ можна об'єднати в 2 групи:

1. об'єктивні:

1.1. неможливість забезпечити абсолютну стерильність приміщень стаціонару, повітря (в т.ч. в операційних блоках), предметів побуту, апаратури - як наслідок, зберігається можливість контакту між збудником і організмом пацієнта;
1.2. госпітальні штами більш агресивні і пристосовані до дії хіміопрепаратів (дезінфікуючих засобів, антибіотиків) в порівняні з позагоспітальними - при застосуванні хімічних засобів гинуть в першу чергу позагоспітальні штами.

2. суб'єктивні:

2.1. порушення санітарно-протиепідемічного режиму медичним персоналом;
2.2. носії госпітальних штамів серед медичного персоналу.

Практика закладів, в яких ведеться строгий контроль за ГСЗ і ВЛІ, показує, що на долю об'єктивних факторів розвитку ВЛІ припадає від 75% до 95% випадків нозокомінальних ГСЗ. Серед суб'єктивних факторів: найменший вплив на розвиток ВЛІ мають побутові фактори доставки мікроорганізму, оскільки сьогоднішня система санітарно-протиепідемічного контролю максимально знижує вірогідність контамінації пацієнта ВЛ-штамами через предмети побуту; найбільший вплив мають порушення санітарно-протиепідемічного режиму медичним персоналом та носії госпітальних штамів серед медичного персоналу.

Серед об'єктивних факторів найбільш вагомими факторами вважаються комбінація нераціональної антибіотикотерапії і тривалості перебування пацієнта в стаціонарі до оперативного втручання.

Звідси, основними напрямками профілактичних заходів ВЛІ є:

1. раціональне застосування антибіотиків в стаціонарах (зменшує ризик утворення нових, більш агресивних госпітальних штамів і колонізацію пацієнта госпітальними штамами);
2. раціональне (а не обмежене), строго обгрунтоване застосування інвазивних методів лікування (від катетерів до ШВЛ) (зменшує частоту і тривалість функціонування вхідних воріт для госпітальної інфекції);
3. виділення серед пацієнтів групи ризику по розвитку нозокомінальних ГСЗ з метою посиленого моніторингу та проведення профілактичних заходів у цих пацієнтів (дозволяє діяти "на випередження");
4. суворе дотримання санітарно-епідемічного режиму в стаціонарах (виключає дію суб'єктивних факторів розвитку ВЛІ).

Організаційні аспекти профілактики ВЛІ

Наявність суб'єктивних і об'єктивних факторів розвитку ВЛІ породжує і проблему диференційованого підходу щодо випадків ВЛІ в стаціонарах. Існування цієї проблеми має важливий наслідок - трактування причин випадків ВЛІ як тільки суб'єктивних веде до того, що:

• з метою уникнення "адміністративних санкцій" випадки ВЛІ не реєструються взагалі;
• відповідно, часто лікування нозокомінальних ГСЗ проводиться за схемою лікування ГСЗ позагоспітальної етіології;
• відсутність чіткої реєстрації ВЛІ призводить до того, що насправді нозокомінальні ГСЗ, причиною яких були суб'єктивні фактори, також не фіксуються;
• в результаті, всі знають про існування ВЛІ, але ніхто не ставить питання про системне впорядковане вирішення цієї проблеми.

Тому диференціація причин розвитку нозокомінальних ГСЗ має одне з першочергових значень. Одним з критеріїв диференціації цих факторів коефіцієнт ризику гнійно-септичних ускладнень і внутрішньолікарняної інфекції.

Коефіцієнт ризику ГСЗ і ВЛІ виводиться з аналізу кількості зареєстрованих ГСЗ по окремим нозологіям; при застосуванні різних методів лікування; по групам ризику. Порівнюючи його в окремих лікувально-профілактичних закладах або відділеннях стаціонару по однаковим групам, можна отримати інформацію про:

1. ефективність застосування профілактичних заходів в різних ЛПЗ або відділеннях;
2. порівнювати ефективність окремих профілактичних заходів;
3. об'єктивно окреслювати групи ризику ГСУ;
4. виявляти суб'єктивні причини розвитку ВЛІ: якщо при однакових об'єктивних причинах в різних ЛПЗ чи відділеннях коефіцієнти суттєво відрізняються.

Для вирішення всіх необхідних питань у боротьбі з ВЛІ лікувально-профілактичні заклади, які мають напрацьований досвід вирішення цієї проблеми, пропонують створювати комітет інфекційного контролю (КІК). Інфекційний контроль повинен сприйматись персоналом не як система покарання за дефекти в роботі, а як система, основним завданням якої є підвищення якості медичної допомоги. За досвідом роботи лікувально-профілактичних закладів, в яких ефективно функціонує КІК, виділяються наступні етапи роботи останнього:

1-й етап (контроль за реальним становищем):

1. вивчення характеру мікроцинозу відділень стаціонару;
2. вивчення чутливості мікрофлори відділень стаціонару: конкретизація спектру чутливості до АБП в залежності від профілю стаціонару;
3. вивчення характеру ГСЗ у відділеннях стаціонару в залежності від нозологічної форми з визначенням коефіцієнту ризику розвитку ГСЗ;
4. визначення тактики раціональної антибіотикотерапії для кожного відділення;
5. окреслити коло ГСЗ, які пов'язані з ВЛІ та визначити характер їх розвитку:

• якщо розвиток ВЛІ закономірний для даної нозології або методу лікування (існували об'єктивні фактори контамінації): розробити стратегію діагностики, бактеріального моніторингу та антибіотикопрофілактики ГСЗ;
• якщо розвиток ВЛІ незакономірний (пов'язаний із суб'єктивними факторами інфікування): окреслити коло заходів по виявленню і ліквідації причини ГСЗ.

6. визначення діагностичної цінності критеріїв діагностики ВЛІ;
7. вивчення розвитку ГСЗ серед хворих, які виписані на амбулаторне лікування;
8. вивчення досвіду профілактики ВЛІ в інших ЛПЗ;
9. вивчення частоти ГСЗ в залежності від профілю відділення, виду нозології з розробкою коефіцієнтів розвитку ГСЗ - використовується для подальшого аналізу (порівняння частоти ГСЗ в однопрофільних стаціонарах різних ЛПЗ, різнопрофільних стаціонарах одного ЛПЗ і т.д.): такий підхід дозволяє встановити об'єктивні і суб'єктивні причини розвитку ГСЗ і ВЛІ.

2-й етап:

1. створення системи обліку ГСЗ і ВЛІ;
2. на основі отриманої інформації розробка та затвердження необхідних методичних та директивних документів по діагностиці, профілактиці та лікуванню ВЛІ; програми профілактичних та протиепідемічних заходів в стаціонарі; заходів по захисту персоналу стаціонарів від ВЛІ;
3. розробка кількісних і якісних статистичних показників роботи.

3-й етап:

1. аналіз роботи ЛПЗ по профілактиці та лікуванню госпітальних ГСЗ: тут важливо враховувати коефіцієнти ризику ГСЗ госпітальної етіології з урахуванням поправки на об'єктивні фактори розвитку ВЛІ. Для порівняння повинні використовуватися тільки узгоджені коефіцієнти. Дефект в профілактиці ВЛІ може бути встановлений тільки за умови ідентичності цих коефіцієнтів;
2. визначення проблемних питань;
3. розробка шляхів вирішення проблемних питань.