УДК 616.36 - 003.215 - 002.3
| КУ ЦМЛ №1 м. Житомира, хірургічне відділення | Перепелиця В.П., Хоменко В.С., Сіроткін А.В. |
Резюме. Таким чином, діагностований випадок нагноєної гематоми печінки, ускладненої перфорацією, розлитим серозно-фібринозним перитонітом у хворого К. 1941 р.н. спричинив значні діагностичні труднощі, а саме - госпіталізація хворого в інфекційне відділення, встановлення остаточного діагнозу лише після лапаротомії в зв'язку з відсутністю типової клінічної симптоматики, відсутністю патогномонічних клінічних, лабораторних, інструментальних симптомів та рідкістю даної нозології.
Представлений нами випадок являє собою інтерес для фахівців хірургів як такий, що спричинив значні труднощі ранньої діагностики та, відповідно - клінічний інтерес.
Ключові слова: гематома, абсцес, печінка, перфорація, нагноєння.
Ключевые слова: гематома, абсцесс, печень, перфорация, нагноение.
Keywords: haematoma, abscess, liver, perforation, suppuration.
В світовій літературі приділяється важливе значення діагностиці та способам хірургічного лікування об’ємних утворень паренхіматозних органів черевної порожнини, в т.ч. печінки. В останні роки в світі відзначено тенденцію до збільшення частоти виявлення вогнищевих гнійних захворювань печінки. Абсцеси печінки в структурі вогнищевих уражень за даними різних авторів в середньому складають близько 13% (Запорожченко Б.С. з співав., 2004р., Шерлок Ш., Дули Дж., 1999р.). Абсцес печінки виявляють у 0,08-1% випадків серед госпіталізованих пацієнтів (Нечитайло М.Є., Литвиненко А.Н., 2002р.). Останні виникають внаслідок нагноєння паразитарних, непаразитарних кіст, травм печінки (Запорожченко Б.С. з співав., 2004р., Кузін М.І. 1986р.). Травматичні кісти деколи можуть сягати великих розмірів та містити до 2-3 літрів вмісту (гною, крові тощо).
Однією з проблем, які утруднюють своєчасну діагностику, є те, що при пошкодженні органу без порушення його цілісності майже відсутня характерна симптоматика, яка з’являється лише у випадку розриву капсули кісти (абсцесу, гематоми) через деякий час (1-2 та більше тижнів). Такий розрив капсули з подальшим крововиливом в черевну порожнину вмісту утвору називають 2-х фазним. Великі розриви, окрім небезпеки масивної кровотечі та жовчного перитоніту, можуть викликати значні порушення функції печінки та виражену інтоксикацію у зв’язку з всмоктуванням продуктів розпаду печінкової тканини, крові.
Хворий К., 1941 р.н., доставлений машиною швидкої медичної допомоги в приймальне відділення КУ ЦМЛ №1 м. Житомира зі скаргами на підвищення температури тіла до 37-38ºС, виражену загальну слабкість, нудоту. Зазначені скарги відзначаються протягом трьох днів. З анамнезу стало відомо, що пацієнт К. хворіє на цукровий діабет 2 типу протягом 10 років, систематично отримує Діабетон MR по 30 мг. 1 раз на добу. Контакт з інфекційними хворими протягом останніх декількох тижнів заперечує. В анамнезі часті застудні захворювання, виразкова хвороба шлунку, яку лікував самостійно періодичним прийомом ранітідіну. Близько року тому отримав травму внаслідок падіння з велосипеду. За медичною допомогою не звертався. Оперативних втручань протягом життя не було. Об’єктивно: загальний стан хворого ближче до задовільного. Хворий гіперстенічної тілобудови, в свідомості, адекватно орієнтується в часі та просторі, доступний спілкуванню. Шкіра, видимі слизові звичайного кольору, язик вологий, не обкладений. Температура тіла - 37,5ºС. Тони серця - ритмічні, АТ - 130/85 мм.рт.ст., пульс - 86/хв., задовільного наповнення та напруження. В легенях - везикулярне дихання. ЧДР - 18/хв.. Периферичні лімфовузли - не пальпуються. При пальпації живота відзначається виражена болючість в епігастральній ділянці, без іррадіації. Пальпація в ділянці правого підребір'я не болюча, печінка не пальпується. Печінкова тупість збережена. Кишечник не вздутий, перистальтика задовільна. Симптоми подразнення очеревини негативні. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Периферичні набряки відсутні. Після проведення спільного огляду чергових лікарів - терапевта та інфекціоніста, встановлено попередній діагноз: Бактеріальна харчова інфекція? ГРВІ? Для подальшого обстеження, спостереження та лікування хворий госпіталізований до інфекційного відділення. Лабораторні показники на момент надходження? Загальний аналіз крові - Нb - 137 г/л, еритроцити - 4,5×1012/л, КП - 0,9, лейкоцитоз - 8×109/л, паличкоядерні лейкоцити - 12%, сегментоядерні - 62%, лімфоцити - 22%, моноцити - 4%, ШОЕ - 8. Загальний аналіз сечі - сол-жовта, прозора, реакція кисла, еритроцити - 0-1 в.п.з., лейкоцити - 2-3 в.п.з., питома вага - 1018, білок - 0,123%. Глюкоза крові - 6,8 ммоль/л. Через 72 години після госпіталізації до стаціонару стан хворого різко погіршився: з'явились скарги на різкий біль в правому підребір'ї, з іррадіацією в праву половину грудної клітки, правий плечовий суглоб. У зв’язку з погіршенням стану хворого, появою різкого больового синдрому призначена консультація хірурга.
На момент огляду загальний стан хворого середньої важкості, турбує різкий в правому підребір’ї, епігастральній ділянці, правій половині грудної клітки. Об’єктивно: хворий в свідомості, адекватно орієнтується в часі та просторі, доступний спілкуванню. Шкіра, видимі слизові блідо-рожеві, язик сухий, обкладений білим нальотом. Температура тіла - 37,9ºС. Тони серця - ритмічні, АТ - 140/85 мм.рт.ст., пульс - 106/хв, задовільного наповнення та напруження. В легенях - везикулярне дихання. ЧДР - 18/хв. Периферичні лімфовузли - не пальпуються. Живіт симетричний, дещо вздутий, виражена болючість при пальпації в ділянці правого підребір'я, епігастрію. Перкуторно: печінкова тупість не визначається. Симптоми подразнення очеревини позитивні в верхніх відділах живота, більше праворуч, перистальтика в'яла. Стілець без особливостей. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Периферичні набряки відсутні.
За даними оглядової рентгенографії органів грудної клітки - легені звичайної повітряності, легеневі поля чисті, корені легень структурні, не розширені, серце в межах вікової норми наявний вільний газ під правим куполом діафрагми.
Загальний аналіз крові: Нb - 130 г/л, еритроцити - 4,2×1012/л, КП - 0,9, лейкоцитоз - 18×109/л, паличкоядерні лейкоцити - 33%, сегментоядерні - 42%, лімфоцити - 22%, моноцити - 3%, підвищення ШОЕ до 15 мм/год. В біохімічному аналізі крові відзначається гіпопротеїнемія (загальний білок - 50,3 г/л), гіпоальбумінемія (альбуміни - 29%), гіпербілірубінемія (загальний білірубін - 82 ммоль/л, прямий - 65 ммоль/л, непрямий - 16 ммоль/л), підвищення активності трансаміназ (АЛТ - 4,0 ммоль/л, АСТ - 1,37 ммоль/л, креатинін - 0,176 мкмоль/л, сечовина - 9,2 ммоль/л, гіперглікемія (глюкоза - 11,9 ммоль/л). Загальний аналіз сечі - сол-жовта, прозора, реакція кисла, еритроцити - 0-1 в.п.з., лейкоцити - 2-3 в.п.з., питома вага - 1021, білок - 0,324%.
Через 10 хвилин після огляду хворий переведений в хірургічне відділення КУ ЦМЛ №1, де скликано консиліум. Заключення консиліума: Перфорація порожнистого органу, розлитий перитоніт. З метою уточнення діагнозу хворому в ургентному порядку виконана ФГДС: даних за перфорацію шлунку та дванадцятипалої кишки не виявлено.
Консиліумом вирішено провести оперативне втручання по життєвим показам в зв’язку з наявністю перитоніту. Проведена передопераційна інфузійна, антибактеріальна, детоксикаційна терапія, корекція гіперглікемії.
Під загальним знеболенням та ШВЛ виконана верхньосерединна лапаротомія. Інтраопераційно в черевній порожнині виявлено наявність газу, незначна кількість коричневого мутного випоту з неприємним запахом. Черевну порожнину осушено. По правому фланку на сальнику визначаються значні нашарування фібрину, які вільно знімаються. Під час ревізії тонкий та товстий кишківник без ознак патології. Жовчний міхур замурований в злуках стінка міхура - звичайного кольору, не потовщена, пальпаторно-міхур не напружений, без конкрементів. По задньо-діафрагмальній поверхні печінки в проекції 6-7 сегментів наявний дефект 6 на 6 см., та до 4 см. глибиною з нерівними краями, краї дефекту з ділянками некрозу, брудно-коричневого кольору, та нашаруваннями фібрину. Виконана некректомія в зоні абсцесу печінки. Черевна порожнина санована розчинами антисептиків, дренована трьома ПХВ трубками.
Діагноз після операції: Нагноєна гематома діафрагмальної поверхні правої долі печінки з перфорацією в вільну черевну порожнину, розлитий серозно-фібринозний перитоніт. За даними гістологічного дослідження №7719-20/2 від 03.02.2010р.: наявність некрозу тканини печінки з крововиливами та явищами лейкоцитарної інфільтрації.
Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. Хворому продовжувалось комплексне лікування: антибактеріальна, інфузійна, кардіометаболічна терапія, корекція розладів білкового обміну. Дренажі з черевної порожнини видалені на 4-ту добу. Шви з лапаротомної рани зняті на 7-му добу, загоєння первинним натягом. Пацієнт виписаний в задовільному стані 04.02.2010р. на 9-ту добу лікування.
Таким чином, діагностований випадок нагноєної гематоми печінки, ускладненої перфорацією, розлитим серозно-фібринозним перитонітом у хворого К. 1941 р.н. спричинив значні діагностичні труднощі, а саме - госпіталізація хворого в інфекційне відділення, встановлення остаточного діагнозу лише після лапаротомії в зв'язку з відсутністю типової клінічної симптоматики, відсутністю патогномонічних клінічних, лабораторних, інструментальних симптомів та рідкістю даної нозології.
Література
1. Гемангиомы и кисты печени / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, С.Л. Непомнящая [и др.]. - СПб.: ЭФА, 2000. С. 7-21.
2. Нечитайло М.Ю. Критерії вибору оперативного втручання з використанням лапароскопічного доступу у хворих з не паразитарними кістами печінки / М.Ю. Нечитайло, О.Й. Іжовський // Клін. хірургія. - 2008 - №7. - С. 16-19.
3. Непомнящий Валентин Володимирович. Діагностика та лікування несправжніх кіст підшлункової залози: Дис. канд. наук: 14.01.2009. С. 12-24.
4. Хирургия печени и желчевыводящих путей / [А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Нечитайло, Б.В. Доманський]. - К.: Здоров'я, 1993. С. 51-80.
