Питання організації клінічних випробувань лікарських засобів в Україні на сучасному рівні належить до найбільш гострих в контексті реєстрації нових фармацевтичних продуктів. Незважаючи на досить прогресивний поступ країни у цьому напрямку в цілому, залишаються мало врегульованими питання ввезення зразків лікарських засобів, що досліджуються, обіг документації, порядок моніторингу виконання досліджень державними органами. Важливо відзначити, що проведення клінічних досліджень потребує постійного юридичного супроводу та консультацій.
Вимога чіткого визначення процедури та правового поля, в якому повинні знаходиться дії дослідників затверджена на міжнародному рівні, що знайшло своє відображення в національному законодавстві. Насамперед слід наголосити на приєднанні України 22.03.2002 року до "Конвенції про захист прав і гідності людини щодо застосування біології та медицини: Конвенція про права людини та біо-медицину", яка була схвалена Радою Європи та встановлює вимоги щодо медичних втручань за участю людей. Національною правовою нормою, що забезпечує законність проведення клінічних досліджень в Україні, є Закон України "Про лікарські засоби", який регламентує, що клінічні випробування лікарських засобів (ЛЗ) проводяться з метою встановлення або підтвердження ефективності та нешкідливості ЛЗ [1]. При цьому МОЗ України або уповноважений ним орган залишає за собою право визначення переліку спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, які можуть проводити клінічні дослідження. З ТОЧКИ зору міжнародного права, мета та методи клінічних досліджень мають відповідати засадам етичності та гуманності, що зазначається у Хельсинській декларації в загальних вимогах щодо проведення біомедичних досліджень на людях. Зокрема йдеться про те, що біомедичні дослідження, об’єктом яких є людина, мають відповідати загальноприйнятим науковим принципам та базуватись на достатньому об’ємі лабораторних досліджень та дослідів на тваринах, а також на всезагальних знаннях наукової літератури [2]. Галузевим наказом "Про затвердження Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань і Типового положення про комісії з питань етики" від 23 вересня 2009 року №690 (далі - Порядок) Міністерство охорони здоров'я України визначило правові межі проведення та організації (експертизи матеріалів клінічних випробувань) клінічних досліджень в Україні.
Паралельно цьому наказу МОЗ, окремі вимоги до проведення досліджень з біодоступності та біоеквівалентності генетичних ЛЗ встановлюються Державною фармакопеєю України (ДФУ) [3]. Важливо відзначити, що згаданий Порядок установлює основні вимоги до проведення клінічних випробувань ЛЗ, які можуть проводитись на пацієнтах (добровольцях) за повною або скороченою програмою, в т.ч. міжнародних багатоцентрових клінічних випробувань та випробувань біо-досіупності/біоеквівалентності [4]. Цікавим є той факт, що Порядок встановлює фактично кореляційні вимоги до проведення як досліджень in vivo, так і досліджень in vitro, але водночас Порядок не поширюється на решту медико-біологічних експериментів на людях, зокрема:
- на клінічні випробування медичних імунобіологічних препаратів, призначених для використання в медичній практиці з метою специфічної профілактики інфекційних захворювань;
- на всі види клінічних випробувань тканинних і клітинних трансплантатів, у тому числі стовбурових клітин хордової (пуповинної) крові;
- на неінтервенційні клінічні дослідження ЛЗ;
- на клінічні дослідження, які проводяться без участі фармацевтичних компаній у рамках науково-дослідницьких та дисертаційних робіт. [5]
Як стверджує Закон України "Про лікарські засоби", для проведення клінічних випробувань ЛЗ підприємства, установи, організації або громадяни подають відповідну заяву з супровідними матеріалами до МОЗ України або уповноваженого ним органу, проте наказ МОЗ України №690 регламентує, що таким органом є. ДП "Державний експертний центр МОЗ України" (далі - ДЕЦ) [6]. Суттєвою нормою є призначення ДЕЦ відповідальним за здійснення експертизи матеріалів клінічних випробувань, а також проведення клінічного аудиту випробування ЛЗ. Однак визначаючи такі обмеження сфери застосування, Порядок, тим самим зумовлює настання низки правових фактів. Зокрема клінічні дослідження, які проводяться без участі фармацевтичних компаній у рамках науково-дослідницьких та дисертаційних робіт теж можуть мати на меті підтвердження ефективності та безпечності ЛЗ, але при цьому вони мають носити некомерційний характер. По суті, цим положенням нормативний акт галузевого характеру суперечить закону, оскільки проведення клінічних досліджень можливе лише за умови отримання висновку щодо проведення клінічного дослідження, який надається ДЕЦ.
Взагалі, правові акти, які регламентують проведення клінічних досліджень в Україні, варто розташувати в такій послідовності згідно з їх нормативною силою:
- Конвенція про права людини та біо-медицину.
- Цивільний кодекс України (ЦКУ).
- Закон України "Про лікарські засоби".
- Основи законодавства про охорону здоров’я.
- Наказ Міністерства охорони здоров'я України "Про затвердження Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань і Типового положення про комісії з питань етики" від 23 вересня 2009 р. №690.
- Настанова "Лікарські засоби. Належна клінічна практика. СТ-Н МОЗУ 42-7.0:2008", затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 лютого 2009 року №95.
- Державна фармакопея України, доповнення 2.
Правова оцінка процедури проведення клінічних досліджень повинна грунтуватись із врахуванням дотримання прав людини та пацієнта. В національному законодавстві такі норми першочергово затверджуються статтею 28 Конституції України. Зокрема, ніхто не може бути підданий катуванню, жорстокому, нелюдському або такому, що принижує його гідність, поводженню чи покаранню. Основний закон держави забезпечує право пацієнта на надання інформованої згоди, зазначаючи, що жодна людина без її вільної згоди не може бути піддана медичним, науковим чи іншим дослідам. Визначаючи питання проведення медико-біологічних експериментів на людях, до яких відносяться клінічні випробування ЛЗ, Основи законодавства про охорону здоров’я вирізняють принципи таких втручань:
- допускається із суспільно корисною метою за умови їх наукової обгрунтованості,
- переваги можливого успіху над ризиком спричинення тяжких наслідків для здоров’я або життя,
- гласності застосування експерименту,
- повної інформованості і вільної згоди повнолітньої дієздатної фізичної особи, яка підлягає експерименту, щодо вимог його застосування,
- умови збереження в необхідних випадках лікарської таємниці.
При цьому забороняється проведення науково-дослідного експерименту на хворих, ув'язнених або військовополонених, а також терапевтичного експерименту на людях, захворювання яких не має безпосереднього зв'язку з метою досліду. [7]
Суттєвим недоліком в практичній реалізації норм наказу №690 є порядок прийняття рішення стосовно подальшої долі клінічного дослідження. Розглядаючи практичну сторону отримання дозволу для старту клінічного випробування та питання взаємодії державних органів при проведенні експертизи заявки та супровідних матеріалів, зокрема Комісії з питань етики та ДЕЦ, варто відзначити, що має місце паралельне проведення експертизи заявки та супровідних матеріалів, зокрема копія схвалення Центральної комісії з питань етики надається в ДЕЦ за наявності.8 Таким чином, видається недоцільним проведення відокремленої експертизи заявки та супровідних матеріалів. З іншої сторони, ДЕЦ надає висновок стосовно можливості проведення клінічних досліджень не приймаючи до уваги етичну сторону питання, таким чином порушуючи вимоги Наказу №690, оскільки Центральна комісія з питань етики здійснює схвалення клінічного випробування ЛЗ і повідомляє про це ДЕЦ, а висновок ДЕЦ затверджується МОЗ. Отже з юридичної точки зору рішення ДЕЦ володіє пріоритетом і може бути прийняте лише за умови надання копії схвалення клінічного дослідження Центральною комісією з питань етики. Це не слід розуміти так, що ДЕЦ не прийме документи або не розпочне експертизу даних документів до отримання схвалення, але ДЕЦ повинен запитати заявника схвалення Центральної комісії з питань етики перш ніж прийме висновок щодо проведення клінічного випробування та відправити даний висновок на затвердження в МОЗ.
Конкретизуючи принципи проведення медико-біологічних експериментів на людях, чинний Кримінальний кодекс України (ККУ) передбачає відповідальність за порушення прав пацієнта, що відбувається при недотриманні згаданих вище принципів проведення клінічних досліджень, та відповідне незаконне проведення дослідів над людиною [9]. Аналогічну норму містить ЦКУ, який зазначає, що медичні, наукові та інші досліди можуть провадитися лише щодо повнолітньої дієздатної фізичної особи за її вільною згодою [10]. Слід відзначити, що це норма прямої дії, прописана у нормативно-правовому акті цивільного законодавства, що володіє найвищою юридичною силою. Іншими словами, ЦКУ текстово не відзначає можливості участі у проведенні медичних, наукових та інших дослідів неповнолітніх, недієздатних або осіб, цивільна дієздатність яких обмежена. Отже, законодавець визначив критерії для відбору пацієнтів (здорових добровольців) для участі у клінічному дослідженні, зокрема набуття фізичною особою повноліття (18 років) та її повної цивільної дієздатності. Підкреслюємо, що в такий спосіб ЦКУ забезпечує виконання особистих немайнових прав фізичної особи, що забезпечують її природне існування. Усупереч цьому положенню, Закон говорить про те, що участь у проведенні клінічних випробувань ЛЗ неповнолітнього чи недієздатного пацієнта можлива на підставі письмової згоди законного представника таких осіб [11]. Перш за все слід наголосити на тому, що абзац 2 статті 28 Конституції України говорить, що жодна людина без її вільної згоди не може бути піддана медичним, науковим чи іншим дослідам. Приймаючи до уваги той факт, щонеповнолітні та недієздатні особи, а також особи, цивільна дієздатність яких обмежена, не можуть надати визначену Конституцією України згоду (інформовану згоду), слід підкреслити, що, зазначаючи у такий спосіб можливість залучення цих осіб до клінічних випробувань, Закон суперечить Конституції України!
Проводячи подальший правовий аналіз позиції цивільного законодавства з питань клінічних досліджень ЛЗ, постає закономірне питання - чи мають право законні представники неповнолітніх та недієздатних осіб, а також осіб, цивільна дієздатність яких обмежена, залучати свої підопічних до участі у клінічних випробуваннях ЛЗ? Дійсно, ЦКУ визначає, що законними представниками своїх малолітніх та неповнолітніх дітей є їх батьки, законним представником малолітньої особи та фізичної особи, визнаної недієздатною, є опікун, [12] а правочини щодо розпорядження майном та інші правочини, що виходять за межі дрібних побутових, вчиняються особою, цивільна дієздатність якої обмежена, за згодою піклувальника [13]. Цивільне законодавство визначає, що над недієздатною фізичною особою встановлюється опіка, а над фізичною особою, цивільна дієздатність якої обмежена, встановлюється піклування. Зазначені процесуальні дії відбуваються на підставі рішення суду за поданням органу опіки та піклування. Визначаючи цілі таких правових дій, законодавець говорить, що опіка та піклування встановлюються з метою забезпечення особистих немайнових і майнових прав та інтересів малолітніх, неповнолітніх осіб, а також повнолітніх осіб, які за станом здоров'я не можуть самостійно здійснювати свої права і виконувати обов'язки, тобто фізичних осіб, цивільна дієздатність яких обмежена. [14] Варто сказати, що участь у клінічних дослідженнях передбачає медичне втручання, яке стосується завданню небезпеки життю та здоров’ю хворого, тобто мова йде про особисті немайнові права фізичної особи, що забезпечують природне існування фізичної особи і захист яких передбачений згаданою 281 статтею ЦКУ. Таким чином, розглядаючи можливість участі особи у клінічних дослідженнях ЛЗ на під ставі надання інформованої згоди її законним представником, ми проаналізували права та обов'язки опікуна та піклувальника в частині здійснення ними забезпечення особистих немайнових і майнових прав та інтересів, визначені відповідними статтями ЦКУ. Цивільний кодекс України не надає прямої заборони для опікуна або піклувальника розпоряджатись особистими немайновими правами фізичної особи, але ЦКУ подає перелік правочинів, які вчиняються з дозволу органу опіки та піклування. Зокрема, як опікун, так і піклувальник не мають права без дозволу органу опіки та піклування видавати письмові зобов’язання від імені підопічного [15]. Приймаючи до уваги той факт, що участь у клінічних випробуваннях ЛЗ та інформована згода не є зобов'язаннями за своєю правовою природою, дозвіл органу опіки та піклування на участь пацієнта у медичних, наукових чи інших дослідах, не може бути підставою для участі такого пацієнта у клінічному дослідженні.
Повторюючи помилку законодавця, МОЗ видав наказ №690, який в розділі "Основні вимоги до захисту досліджуваних" містить глави 3 та 4, які виставляють вимоги до проведення клінічних випробувань за участю осіб, які не спроможні самостійно дати інформовану згоду: малолітніх та неповнолітніх дітей, недієздатних осіб або осіб, цивільна дієздатність яких обмежена. В таких ситуаціях досить корисним є застосування методу "від зворотного", коли правові норми трактуються виходячи з умов їх порушення. Варто відзначити, що диспозицією статті 142 ККУ проведення клінічних випробувань ЛЗ без письмової згоди пацієнта або його законного представника, або стосовно неповнолітнього чи недієздатного, якщо ці дії спричинили смерть пацієнта або інші тяжкі наслідки, карається обмеженням волі на строк від трьох до п'яти років або позбавленням волі на той самий строк. На особливу увагу заслуговує перерахування випадків настання санкції, серед яких ККУ вказує на кримінальну відповідальність за проведення клінічних досліджень ЛЗ стосовно неповнолітнього чи недієздатного пацієнта, виконуючи тим самим конституційну вимогу (стаття 28) та узгоджуючись по цьому питанню з ЦКУ.
Отже, враховуючи саме такі кваліфікуючі ознаки цього злочину, санкція має настати у випадках:
- проведення клінічних випробувань ЛЗ без письмової згоди пацієнта;
- проведення клінічних випробувань ЛЗ стосовно неповнолітнього чи недієздатного;
- але лише за умови смерті пацієнта або завдання пацієнтові тяжких наслідків. В противному випадку має місце адміністративна та цивільно-правова відповідальність (компенсація моральної шкоди тощо).
Резюмуючи вищенаведене, слід сказати, що прогалини національного законодавства в процедурі проведення клінічних досліджень ЛЗ полягають у невизначеності процедури отримання інформованої згоди та колізійності низки норм галузевих нормативно-правових актів, що потребує додаткового уточнення суб’єктами нормотворення.
Література
1. ЗУ "Про лікарські засоби", абзац 1 статті 7.
2. Хельсинська декларація Всесвітньої медичної асоціації (1964 рік), пункт 1.1
3. Державна фармакопея України, доповнення 2, стор. 231-254.
4. Наказ МОЗ України від 23.09.2009 року №690 "Про затвердження Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань і Типовою положення про комісії з питань етики", пункт 2 Порядку.
5. Наказ МОЗ України під 23.09.2009 року №690 "Про затвердження Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань і Типового положення про комісії з питань етики", пункт 3 Порядку.
6. Наказ МОЗ України від 23.09.2009 року №690 "Про затвердження Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань і Типового положення про комісії з питань етики", пункт 1 розділу VII Порядку.
7. Основи законодавства про охорону здоров’я, стаття 45.
8. Наказ МОЗ України від 23.09.2009 року №690 "Про затвердження Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань і Типового положення про комісії з питань етики", підпункт 1.12 пункту 1 розділу VII Порядку.
9. Кримінальний кодекс України, стаття 141, 142.
10. Цивільний кодекс України, пункт 3 статті 281.
11. Закон України "Про лікарські засоби", абзац 1 статті 8.
12. Цивільний кодекс України, стаття 242.
13. Цивільний кодекс України, пункт 3 статті 37.
14. Цивільний кодекс України, стаття 55.
15. Цивільний кодекс України, частина 2 пункту 1 статті 7.
Леонід Шиловський,
медичний радник ЮК "Правовий Альянс"
"Медична практика", №2, 2011
